地氟烷、七氟烷和異丙酚用于老年患者前列腺電切術蘇醒時間及術后認知功能的比較

鄧丁玲，申佳凡

（南華大學附屬第二醫院 麻醉科，湖南 衡陽 421001）

隨著社會的進步，老齡化問題越來越嚴重，老年患者的手術比例增長也尤為明顯，老年患者術后認知功能障礙作為一突出臨床問題，越來越受到廣泛關注。手術后，外周和中樞炎癥反應增加，是引起術后認知功能障礙的重要原因之一[1]，適度控制炎癥反應可能降低術后認知功能障礙。老年患者常合并較多的基礎疾病，重要臟器功能趨向于衰退，對麻醉和手術的耐受性降低，因此對于老年患者，麻醉方式及藥物的選擇更顯得尤為重要。地氟烷和七氟烷均是性能較優越的新型吸入麻醉藥，誘導迅速蘇醒快，現廣泛用于臨床，異丙酚也是一個經典的靜脈麻醉藥。本研究對此3種常用的麻醉藥物在前列腺電切術患者的應用效果進行比較，優化老年患者的用藥選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年6月南華大學附屬第二醫院收診的180例前列腺增生的老年手術患者為研究對象。年齡均＞65歲，均選擇喉罩置入全身麻醉的擇期手術患者，一般情況良好，無心腦血管等基礎性疾病，認知功能正常，沒有顱腦損傷及精神病病史。將患者隨機分成地氟烷組（D1）、七氟烷組（D2）和異丙酚組（D3），每組各60例。

1.2 方法

3組患者均禁食禁飲6 h，全身麻醉誘導前，先予橈動脈穿刺置管，行有創血壓監測。然后所有患者均貼上熵指數電極片，進行麻醉深度的監測，經面罩給予患者吸入純氧4 L/min，持續2 min，再將氧氣吸入速度調整為2 L/min，持續3 min。異丙酚TCI靜脈誘導，待患者入睡后靜脈緩慢推注20 μg舒芬太尼，再給予順式阿曲庫銨10 mg，待肌肉松弛后置入喉罩行機械通氣，設置壓力模式，潮氣量達6 ml/kg即可，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，低流量1 L/min，50%吸入氧濃度，患者自主呼吸或輔助呼吸維持在SpO298%～100%、PETCO235～45 mmHg。D1組患者地氟烷吸入維持，D2組患者七氟烷吸入維持，D3組患者仍然異丙酚TCI靜脈維持。持續泵入瑞芬太尼TCI 2.0～3.0 ng/ml，維持適當的麻醉深度術中保持患者熵指數在40～60之間，適量間斷追加肌松藥順式阿曲庫銨3 mg/次，維持患者血流動力學平穩，及時處理低血壓，心率慢時給予阿托品。手術結束前30 min不再追加肌松藥，手術結束前20 min給予帕瑞昔布鈉40 mg術后鎮痛，手術結束前10 min靜脈給予托烷司瓊5 mg預防嘔吐，手術結束前3 min停止所有麻醉藥物。患者呼之睜眼，按指令能完成動作，咳嗽吞咽反射，手能自主抬離床面，自主呼吸良好，拔除喉罩。

1.3 觀察指標

使用MMSE對患者的認知功能進行測試，MMSE包括11個問題，比如簡單的計算，瞬時記憶，時間地點定位等等，來評價患者的認知功能。MMSE由20個問題共30項組成，最高分30分，等于或低于23分認為有認知功能損害，麻醉誘導前將對患者進行MMSE測定作為基礎值，術后1、2、3、12 h分別進行測定，下降2分即認為有認知功能的下降。記錄3組患者的麻醉時間、手術時間、從停藥到熵指數達到90的時間和睜眼時間、拔喉罩時間；記錄寒顫、惡心嘔吐、躁動等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，不同時間點比較采用重復測量設計的方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料及手術情況比較

3組患者年齡、體重、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 3組患者與術前基礎MMSE值比較

3組麻醉前、術后1、2、3及12h MMSE評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間的MMSE評分有差異（F=11.271，P=0.009）；②3組MMSE評分比較有差異（F=7.798，P=0.015），其中D1組術后1和2h MMSE最高，高于D2組和D3組，D1組使用地氟烷，對患者術后神經功能影響小；③3組MMSE評分變化趨勢有差異（F=9.110，P=0.010）。見表2和附圖。

表1 3組患者一般資料及手術情況比較（n =60，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg 手術時間/min 出血量/ml D1 組 72.1±4.1 50.9±3.5 59.3±5.0 100.5±5.8 D2 組 72.9±4.5 50.5±3.8 58.5±4.9 102.0±6.3 D3 組 71.8±3.9 49.8±4.2 57.9±5.5 99.5±5.5 F值 1.236 1.023 1.528 0.980 P值 0.086 0.073 0.093 0.059

2.3 3組患者熵指數達到90時間、睜眼時間以及拔除喉罩時間比較

3組患者熵指數達到90時間、睜眼時間以及拔除喉罩時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），D1組＜D2和D3組。見表3。

表2 3組患者麻醉前后認知功能MMSE評分比較（n =60，分，±s）

表2 3組患者麻醉前后認知功能MMSE評分比較（n =60，分，±s）

注：?與D1組比較，P ＜0.05

組別 麻醉前 術后1 h 術后2 h 術后3 h 術后12 h D1 組 29.5±0.8 26.9±0.9 28.5±0.8 29±0.5 29.3±0.5 D2組 29.6±0.7 24.9±0.5? 26.3±0.7? 28.3±0.8 29.1±0.8 D3組 29.4±0.8 25.1±0.5? 26.9±0.8? 28.5±0.5 29.2±0.7

附圖 3組患者MMSE評分不同時間點變化趨勢

2.4 3組患者不良反應發生率比較

3組患者惡心嘔吐、躁動等不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 3組患者熵指數達到90時間、睜眼時間及拔除喉罩時間比較（n =60，min，±s）

表3 3組患者熵指數達到90時間、睜眼時間及拔除喉罩時間比較（n =60，min，±s）

注：?與D1組比較，P ＜0.05

組別 熵指數達到90時間 睜眼時間 拔除喉罩時間D1 組 5.0±0.8 8.2±0.9 10.1±0.9 D2組 9.8±0.9? 14.1±0.5? 16.5±0.9?D3組 9.5±0.86? 13.5±0.5? 15.9±0.8?F值 12.053 17.289 15.568 P值 0.000 0.000 0.000

表4 3組患者不良反應發生率比較 [n =60，例（%）]

3 討論

隨著生活水平的發展，醫療技術水平的提高，以及人口的老齡化，老年手術患者越來越多。老年患者都有不同程度重要臟器功能的退化，核磁掃描常提示大腦萎縮，伴隨大腦重量減輕和神經元細胞減少，老年人對麻醉藥的代謝較普通人要慢，麻醉藥的劑量要根據患者情況酌減。老年患者身體基礎情況降低，對麻醉的要求就更高[2]。前列腺電切手術可導致老年患者外周炎癥介質的釋放，引起惡心嘔吐和術后認知功能的改變。認知功能障礙是老年患者手術麻醉后一個較為常見的現象。有研究表明老年患者麻醉后認知功能障礙要高于年輕人[3]，表現為記憶力下降，社會適應能力下降，嚴重的甚至可導致癡呆。郭春燕等[4]研究顯示術中應用不同的麻醉藥物維持，術后患者的認知功能表現出差異性。所以有效的鎮痛，舒適的鎮靜，選擇合適的代謝快的麻醉藥物，減少經肝腎代謝的麻醉藥物就顯得尤為重要。術中維持生命體征的平穩，選擇最合適的麻醉，有利于老年患者的術后快速康復。

地氟烷是一種新型的強效吸入麻醉藥，地氟烷用氟取代了異氟烷中的氯元素，在血液中的溶解度相對更低，因其血氣分配系數較低（0.42），麻醉的誘導和蘇醒比其他鹵族吸入揮發性麻醉藥在全麻的誘導和蘇醒方面均要快[5]，能更好地進行麻醉深度的快速調節[6]，同時地氟烷對血流動力學的影響比其他吸入麻醉藥要低，基本經肺以原型排出，對肝腎功能無影響[7]。對基礎疾病多，肝腎功能不好心肺功能不全的老年患者，地氟烷是一種比較理想的麻醉吸入藥。

七氟烷是使用最多的吸入麻醉藥，有20多年使用歷史，麻醉誘導和維持均比較平穩，但在臨床上地氟烷的蘇醒時間更短。文獻[8-9]也指出，術中應用地氟烷吸入進行手術的老年患者，術后蘇醒期睜眼時間、拔管、定向力恢復、達蘇醒期標準的各時間均比七氟烷早。PANDURANG[10]的研究也表明地氟烷較七氟烷患者術后意識恢復更好，術后并發癥的發生率少。QI等[11]在對年齡超過75歲的髖部骨折的老年患者圍術期譫妄的研究中發現：地氟烷與七氟烷譫妄發生率差異無統計學意義，但住院時間應用地氟烷的老年患者要短于應用七氟烷患者。異丙酚通過r-氨基丁酸受體抑制中樞神經系統，起效迅速蘇醒也較快，是現今手術和重癥醫學科普遍使用的靜脈麻醉藥[12]，但其可能造成劑量依耐性神經系統的退行性變，可能對老年患者術后的認知功能造成一定的影響。

本研究嚴格控制患者年齡、術前認知功能情況、手術類型及時間，術中維持良好的心率血壓血氧，盡量避免一些可能影響術后認知功能的因素。結果顯示3組患者MMSE評分低于術前水平，時間推進評分逐漸升高。2 h時D1組基本恢復至術前基礎水平，術后3 h七氟烷和丙泊酚基本恢復至術前基礎水平，術后1、2 h后D1組恢復正常認知功能時間較D2、D3組時間短，術后3和12 h 3組的認知功能差異無統計學意義。3組患者熵指數達到90時間、睜眼時間以及拔除喉罩時間比較，D1組均小于D2、D3組。3組患者惡心嘔吐、躁動等不良反應差異無統計學意義，地氟烷所致的輕度惡心嘔吐，可以通過止吐藥物抑制。所以，老年患者的全身麻醉中，復合使用短效的瑞芬太尼，術中使用地氟烷吸入比使用七氟烷吸入、異丙酚泵入均要更好，在復蘇時間上體現了其巨大優勢，能在更短的時間內得到更好的恢復效果，提高了患者的蘇醒質量，加快了手術周轉，符合現在提倡的快速康復的麻醉理念。