先天性與獲得性孤立腎患兒血壓及腎功能的差異分析

張嬋

（菏澤醫學?？茖W校，山東 菏澤 274000）

目前學界普遍認為，孤立腎患兒與正常兒童相比，發生高血壓及腎功能損害的風險更高。然而，孤立腎患兒不同病因之間，發生高血壓及腎功損害的風險是否有差異，目前尚缺乏研究報道。2016年文獻報道[1]通過大鼠模型發現，先天性單側腎發育不全的大鼠與后天行腎切除術的大鼠比較，發生高血壓的風險更高。那么，先天性孤立腎（congenital solitary functioning kidney, cSFK）患兒與獲得性孤立腎（acquired solitary functioning kidney, aSFK）患兒是否會出現類似的差異，尚需臨床研究予以證實。本文通過回顧性研究，比較cSFK患兒與aSFK患兒在血壓及腎功能（腎小球濾過率和尿蛋白）的差異，以期對上述問題予以探索、解答。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本文為回顧性研究，收集菏澤市牡丹人民醫院就診的孤立腎患兒共83例。按照一定的納入及排除標準，并根據患兒是否存在失訪情況，共選擇合適的入組病例55例（SFK組）。患兒入院時間為1997～2001年?；純耗挲g為3個月～18歲。依據病因將其分為先天性孤立腎組38例（cSFK組）和獲得性孤立腎組17例（aSFK組）。于確診后的第14年對患兒進行隨訪觀察，并收集血壓、腎功能等資料，隨訪時間跨度為168個月。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理學要求，且通過該院倫理委員會審查。

1.2 納入及排除標準

cSFK組納入標準為：①B超觀察下一側腎臟缺失或一側腎臟較正常腎臟顯著縮小；②腎動態顯像顯示患側腎臟沒有功能或腎小球濾過率（GFR）＞10 ml/（min·1.73 m2）；③患兒無腎臟外傷及手術史。aSFK組納入標準為：因外傷行單側腎臟全切術的患兒。

排除標準：①相關臨床資料不完整者；②服用可能影響腎臟功能藥物者；③診斷為體位性蛋白尿者；④先天性集合系統畸形者（如腎盂輸尿管連接部狹窄）；⑤由于非外傷因素（如腫瘤）導致的腎臟全切術。

1.3 實驗及隨訪流程

記錄SFK患兒在確診時（T0）的血壓及腎功能，包括腎小球濾過率、24 h尿蛋白定量及動態血壓監測。在2011年-2015年10月，分別對55例患兒進行再次隨訪（間隔14年后，T14），隨訪時所有患兒在該院完成血壓、腎動態顯像、24 h尿蛋白定量的測定，并收集相應數據。

1.3.1 腎功能的測量及評估 檢測患兒24 h尿蛋白定量[2]。對排尿不可控的患兒留置導尿，收集8 h尿量進行檢測。采用腎動態顯像測量分腎功能并評估是否合并腎臟纖維化。指標正常值如下：GFR＞90 ml/（min·1.73 m2），24 h 尿蛋白 ＜100 mg/（m2·24 h）。

1.3.2 血壓的測量及評估 身高低于1.2 m的患兒采用水銀血壓計測量血壓；高于1.2 m的患兒除水銀血壓計外，還增加24 h動態血壓監測[3-4]。依據2004版《美國兒童高血壓診斷及治療指南》[5]進行測量及診斷。具體診斷標準為：①收縮壓和/或舒張壓位于同年齡、同性別、同身高百分位兒童血壓水平的第90到第95百分位之間，即兒童高血壓前期。SBP和/或DBP位于同年齡、同性別、同身高百分位兒童血壓水平的第95百分位及以上，即兒童高血壓。②高血壓又進一步分為高血壓I期：第95到第99百分位+5 mmHg。高血壓Ⅱ期：＞第99百分位+5 mmHg。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料用（%）表示，使用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用單樣本K-S檢驗分析計量資料的峰值及正態性，若結果為非正態性，則采用非參數檢驗（Wilcoxon檢驗），若結果為正態性，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者一般資料

本研究初步選入83例患兒作為研究對象，因失訪共排除22例。隨后收集剩余61例患者在T0和T14的相關資料（男性44例，女性17例）。依據排除標準共排除6例，其中2例為腎母細胞瘤術后，4例合并膀胱輸尿管反流。最終納入SFK組患兒為55例（40例男性，15例女性），38例為cSFK，17例為aSFK。cSFK確診年齡低于aSFK，（6.24±3.55）個月vs（95.11±33.12）個月，差異有統計學意義（t=36.204，P=0.000）。cSFK的病因包括：單側腎缺如21例、單側先天性腎臟發育不全8例、多囊性腎病9例。

2.2 腎功能的比較

所有SFK組、aSFK組及cSFK組在T0及T14的總GFR與24 h尿蛋白定量見表1。根據Wilcoxon檢驗可知，3組在T0時的總GFR、尿蛋白定量與T14時的總GFR與尿蛋白定量組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，T0時總GFR與尿蛋白定量水平，在SFK vs aSFK、SFK vs cSFK、aSFK vs cSFK比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明各組在隨訪開始前研究對象具有可比性。T14時總GFR與尿蛋白定量水平的組間比較，SFK vs aSFK、SFK vs cSFK、aSFK vs cSFK間差異無統計學意義，表明aSFK組與cSFK組在腎功能變化上差異無統計學意義。

2.3 兩組腎臟纖維化的比較

T0時aSFK組與cSFK組腎臟纖維化例大致相同，差異無統計學意義（χ2=1.163，P=0.459）。cSFK組，T14時腎臟纖維化例增多，與T0時比較，差異有統計學意義（t=16.349，P=0.000）。aSFK組，T14時腎臟纖維化例與T0時比較，差異無統計學意義（t=0.473，P=0.926）。見表 2。

表1 先天性和獲得性孤立腎患兒腎功能情況（±s）

表1 先天性和獲得性孤立腎患兒腎功能情況（±s）

GFR/[ml/（min·1.73 m2）] 24 h 尿蛋白 /[mg/（m2·24 h）]T0 T14 t值 P值 T0 T14 t值 P值SFK組（n =55） 128.89±32.24 118.51±34.45 1.358 0.234 85.14±83.13 159.03±234.66 1.695 0.083 aSFK組（n =17） 109.41±33.71 100.72±33.49 0.967 0.317 61.35±17.15 140.52±122.26 1.702 0.074 cSFK組（n =38） 126.60±34.98 103.76±46.49 1.524 0.116 106.30±111.78 147.15±247.46 1.534 0.098組別

表2 兩組腎臟纖維化的比較 例（%）

2.4 高血壓的比較

全體SFK患兒、aSFK組、cSFK組在T0、T14時，血壓異?；純罕壤˙P＞90%）、前期高血壓患兒比例、高血壓患兒比例見表3。T0時，12例（22.0%）患兒血壓高于正常人群，前期高血壓和高血壓各占6例（10.9%）；T14時，血壓高于正常人群的患兒共42例，22例（40.0%）為前期高血壓，20例（36.4%）為高血壓。總體上看，SFK患兒在T14時的血壓異常比例高于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）。aSFK組與cSFK組在T14時的血壓異常比例均高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05），表明SFK患兒經長期隨訪后血壓高于正常兒童。aSFK組中，前期高血壓患兒的比例在T0、T14時差異無統計學意義（χ2=2.548，P=0.837），而高血壓患兒的比例在T0、T14時差異有統計學意義（χ2=7.582，P=0.025）。cSFK組中，前期高血壓患兒的比例在T0、T14時差異有統計學意義（χ2=7.927，P=0.005），而高血壓患兒的比例在T0、T14時差異無統計學意義（χ2=3.025，P=0.063）。

表3 T0及T14時血壓情況比較 例

3 討論

本研究表明，無論是cSFK、還是aSFK患兒在經過14年（168個月）的再次隨訪后，腎臟功能（總GFR、24 h尿蛋白）并未出現惡化趨勢，提示SFK患兒腎功能可在長期保持穩定。然而，絕大多數SFK患兒會出現血壓升高的表現（高于正常兒童血壓第90百分位）。SFK患者出現血壓增高，可能與總GFR降低（鈉水潴留）、腎血流灌注減少（腎素-血管緊張素系統激活）、腎實質破壞（PGA2、PGE2生成減少）等因素相關。SFK患兒具有發生高血壓并發癥的風險，已成學界共識，然而，高血壓發生的時間點尚不明確。本文的隨訪時間跨度為14年，過短的隨訪時間可能無法使SFK患兒產生相應的病理生理變化，患兒血壓在較短時間內不一定出現明顯增高。本研究經14年的隨訪觀察后，SFK患兒較確診時并未出現腎功能的惡化。所以筆者認為，SFK患兒腎功能可長期保持穩定。此外，PECO-ANTI?等[6]在研究SFK患兒腎臟儲備功能（renal functional reserve, RFR）時，發現約50%的SFK患兒可通過代償機制使腎功能處于正常范圍，血清胱抑素C的水平可用于評估RFR的高低。

本研究中SFK患兒高血壓發病率較高，為36.4%（20/55），與WESTLAND[7]和NEF等[8]研究中21%的高血壓發病率大致接近。與既往研究相比，本研究采用ABPM的方式監測患兒血壓情況，而非血壓計測量，該差異可能是導致高血壓發病率高于既往研究的原因。根據LUBRANO等[2]的研究顯示，ABPM可更為精確、真實地反映兒童血壓情況，并及時篩檢出白袍高血壓（white coat hypertension, WCH），隱匿性高血壓（masked hypertension, MH）等假陽性情況。此外，2014年美國心臟學會[4]也推薦對兒童采用ABPM方式測量血壓，以獲得更為精確的診斷結果。與WESTLAND等[9]的研究不同，本研究并未檢測出隱匿性高血壓患者，且高血壓前期患者較多，這一結果可能與隨訪時間較長有關。這些高血壓患者早期可能為隱匿性高血壓，然而由于隨訪時間的延長最終進展為高血壓。LUBRANO等[2]的研究也顯示，約14%的SFK患兒常難于區分是MH、WCH或是高血壓前期，因此需要長期進行血壓監測。

當患兒身高＞120 cm時，無論是T0或是T14均推薦使用動態血壓監測，特別是對于aSFK患兒。由于cSFK患兒在確診時年齡較小，常不宜使用ABPM進行血壓測量。因此，有必要考慮血壓計與ABPM在測量血壓時的差異。由于ABPM可檢出隱匿性高血壓及白袍高血壓，且人體血壓在24 h內呈規律性波動，因此建議使用ABPM測量患兒血壓。此外，從血壓增高的類型看，與WESTLAND等[7]的研究結果不同，在本研究中cSFK患兒中高血壓最為多見，aSFK患兒中前期高血壓最為常見。

SEEMAN等[10]認為，腎臟纖維化僅發生在cSFK合并高血壓的患兒中。與其結論不同，本研究發現aSFK患兒中更易發生高血壓，且這些患兒中僅少數合并腎臟纖維化。JAOUDé等[11]對比aSFK患兒與cSFK患兒在隨訪過程中尿蛋白及GFR的變化差異，發現經長期隨訪后，aSFK組的GFR水平較cSFK組低差異有統計學意義，更有趣的是aSFK組的GFR水平與隨訪時間呈負相關，而cSFK組的GFR水平則與隨訪時間無相關性。JAOUDé認為SFK患兒在長期隨訪過程中，腎功能均會出現衰減，但aSFK患兒對腎臟功能的保持作用較cSFK患兒更差。在本文中，aSFK患兒較cSFK患兒出現血壓增高的比例更高，提示aSFK患兒與cSFK患兒比較，出現血壓增高的風險更大。需要說明的是，AHMED等[12]觀察到21%的健康兒童也可伴有腎臟纖維化，因此僅通過腎臟纖維化診斷兒童高血壓是不明智的。2017年HOOMAN等[13]分析腎臟瘢痕與兒童高血壓間的關系，發現出現腎臟瘢痕的患兒中有8.3%伴有高血壓，23.3%伴有高血壓前期。所以，筆者不建議把腎臟纖維化作為發生兒童高血壓的必備條件，但對于出現腎臟纖維化或腎臟瘢痕的患兒進行血壓監測是必要且有意義。

本研究顯示，40%的SFK患兒出現高血壓前期表現，需要密切隨訪這些患兒。據REDWINE等[14]研究顯示，前期高血壓患兒極易發展為高血壓。因此，有必要對這類患兒給予保護腎功能、藥物降壓等提前干預。此外，根據近期TANCREDI等[15]的研究顯示，適當的運動可以增加SFK腎兒童的心肺功能，延緩高血壓進展。

長期隨訪觀察顯示，SFK功能無明顯惡化趨勢，可長期保持穩定。cSFK患兒與aSFK患兒在腎功能上并無差異。在血壓變化上，無論何種病因，孤立腎患兒均會出現血壓增高的趨勢。aSFK患兒血壓增高的風險較cSFK患兒高。此外，aSFK患兒中血壓增高的形式以高血壓為主，而cSFK患兒中血壓增高的形式以前期高血壓為主。

AHMED等[12]曾建議每年一次對SFK患兒進行血壓隨訪監測。由于前期高血壓患兒易發展為高血壓，且據本研究所示，較高比例的SFK患兒（40.0%）可診斷為前期高血壓。本研究建議可每6個月對SFK患兒進行ABPM血壓監測，以早期阻止高血壓的臨床進展。