四君子湯加減治療慢性胃炎的臨床療效及不良反應

楊淑娟 董世旭 周永志 徐敬江 付 凱 王紅霞

(1 開封市中醫院肝膽脾胃病科，開封，475000； 2 開封市中醫院糖尿病腎病科，開封，475000)

慢性胃炎是指由于各種因素，如幽門螺旋桿菌(Hp)感染、乙醇、營養不均衡、免疫力低下、勞累等綜合作用所導致的胃黏膜炎性反應，目前該病發病原因最主要、最多見的是Hp感染，臨床表現多以胃痛、胃脹、噯氣，甚至偶可以反酸、燒心、惡心、腹瀉等表現。慢性胃炎的診斷常以內鏡下診斷為主，該病是消化系統中發病率最高的疾病，也是目前發病率最高的慢性疾病，其發病率高達88.9%[1]。慢性胃炎根據胃鏡下病理表現可分為萎縮、腸化、炎性反應等，根據其成因以及內鏡下的表現不同，可分為萎縮性胃炎、淺表性胃炎[2]。淺表性胃炎發病率較萎縮性胃炎高，后者又可根據發病部位(胃竇或胃體)和臨床表現(是否有貧血)分為A型和B型，萎縮性胃炎屬于胃癌的癌前病變，若不及時控制病情，極容易進展為胃癌，不僅對患者的正常生活帶來影響，還能影響患者的生命[3]。

傳統的中醫學把慢性胃炎歸為“胃脘痛”的范疇，其發病后有一系列消化不良的證候，比如胃氣堵塞、隱痛(喜蜷縮體位)，偶可吐酸水，神情疲倦，噯氣脹氣，大便粘癱，舌苔蒼白，脈虛且緩等[4]。西醫治療通常以根除Hp為主，無論是何種原因所致慢性胃炎，均可用質子泵抑制劑(PPI)和胃黏膜保護劑來治療，但PPI有一定不良反應，個別PPI可損傷肝腎功能，雖然抑酸效果顯著，近年來常因其不良反應較大廣受質疑。本研究納入100例慢性胃炎患者，對其采用四君湯加減治療，療效和安全性均較高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年12月收住我科的慢性胃炎患者100例，采取隨機數字表分為2組：對照組和觀察組，每組50例。對照組中男24例，女26例，平均年齡(36.1±1.2)歲，觀察組中男25例，女25例，平均年齡(34.9±1.1)歲。比較這2組患者的性別、年齡、疾病嚴重程度、住院時間長短、癥狀評分等，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準(倫理審批號2012XW87)。

1.2 診斷標準 中醫的診斷參考：《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》，胃脘痛證候指標和相關診斷指標[5]。西醫診斷見中華醫學會2016年消化系病慢性胃炎分會頒布的慢性胃炎診斷指南，以及《實用內科學》中慢性胃炎的診斷標準[6]。此外，患者的胃鏡圖像特點和胃鏡下診斷均需滿足中華消化內鏡中慢性胃炎的鏡下診斷標準[7]。

1.3 納入標準 1)符合1.2診斷標準者；2)年齡25～55歲；3)沒有伴有一些急性消化系統疾病，如胃腸穿孔、幽門梗阻、食管靜脈曲張等；4)可以耐受中藥；5)入組患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)嚴重心、肝、腎臟功能異常者；2)消化道潰瘍；3)胃腸道惡性腫瘤及全身感染者；4)在本研究開始的4周之前，有使用過與本病相關的治療方案，如使用抑酸藥(如質子泵抑制劑、組胺受體阻滯劑)、胃黏膜保護藥(如鋁碳酸鎂)、抗生素等；5)妊娠期、哺乳期婦女；6)精神障礙或語言溝通不暢者；7)中藥過敏；8)拒絕配合治療者。

1.5 脫落與剔除標準 1)在治療過程中因故中途退出者；2)隨訪中自然脫落者；3)治療過程出現明顯不良反應者；4)依從性差者。

1.6 治療方法 2組患者均應用奧美拉唑腸溶膠囊(海南通用三洋藥業有限公司，藥品批號：H53021955)治療，20 mg/片，2次/d，1片/次，口服治療，共服用14 d。觀察組在此基礎上加用四君子湯內服。藥物藥方組成：炒白術15 g、黨參20 g、茯苓15 g以及炙甘草15 g。如果有寒濕，痛更明顯，應多加黨參、干姜；在疼痛發作加重可以加良附丸；疼痛緩解之后，用香砂六君子丸。1劑/d，先用適量涼水泡30 min大火煮開后調小火煮約30 min取藥汁約200 mL，繼續倒入適量涼水，大火煮開后調小火煮約20 min，取藥汁約200 mL，2次藥汁混合后，分早晚2次等量溫服。

1.7 觀察指標

1.7.1 血清胃動素(MTL)和生長抑素(SS)水平 分別檢測2組患者治療前、治療2個療程后MTL和SS水平。囑患者空腹后抽取肘靜脈血10 mL，待其在室溫凝固35 min之后，以3 500 r/min速度高速離心20 min，取上清液保存在-70 ℃冰箱中，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)(由北京醫藥科技研究所和南京生物技術中心提供的試劑盒)測定血漿中MTL和SS水平，具體操作由專業研究人員嚴格按照按試劑盒說明書進行[9]。

1.7.2 療效評價和不良反應 療效評價標準以患者消化道的癥狀積分為參照，分數等級有0、1、2、3分，臨床癥狀和體征的評價分為無、輕、中、重等級[10]。臨床痊愈：患者的癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹脹等均消失，內鏡檢查提示黏膜均恢復正常，癥狀積分小于10分；顯效：患者的癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹脹等緩解超過百分之五十，內鏡檢查提示黏膜均恢復程度大于10分，癥狀積分小于20分但是大于10分；有效：患者的癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹脹等緩解小于百分之五十，內鏡檢查提示黏膜均恢復程度小于百分之五十，癥狀積分小于30分但是大于20分；無效：患者癥狀無半點改善甚至加重，內鏡復查如往常甚至惡變或潰瘍[10]。對治療后的患者進行長達半年的隨訪，若治療過程或治療后出現如口干、燒心、口苦、惡心、嘔吐、納差、頭暈、乏力和出血等的任何一項者均定義為發生不良反應[11]。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]：臨床痊愈：消化系統癥狀及體征(如上腹痛、反酸、腹脹等)幾乎完全緩解，飲食和二便均正常，經胃鏡檢查炎性反應消失；顯效：消化系統癥狀及體征(如上腹痛、反酸、腹脹等)明顯減輕或大部分消失，飲食、二便、內鏡較前顯著有好轉；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，飲食、大便明顯恢復，經胃鏡檢查病灶部位炎性反應稍有減輕；無效：臨床癥狀及體征無好轉，消化內鏡檢查無改變或加重。

表1 2組患者臨床療效比較

表2 2組癥狀積分比較分)

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組和對照組有效率分別是90.00%和70.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組癥狀積分比較 治療前，2組癥狀積分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組癥狀積分比對照組要低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表3 2組血漿MTL及SS水平比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組血漿MTL及SS比較 治療前血漿MTL和SS水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療4周后，2組患者血漿MTL水平均降低，SS升高，但觀察組變化比對照組更大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應比較 在治療過程中，2組患者都有出現一定的不良反應，觀察組有4例，約8.0%，對照組有12例，約22.5%，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

隨著當今社會競爭日益加劇和生活節奏的加快，給人類帶來一定的壓力和緊迫感，極容易引起各種亞健康狀態，甚至疾病。中醫認為，思傷脾，首當其沖的就是胃腸道疾病，其中，最常見、最多發的就是慢性胃炎[12]。慢性胃炎最常見的發病原因是幽門螺旋桿菌(Hp)感染，其次是人體免疫力的下降等所致胃腸動力減弱和胃腸激素分泌不足。前者的治療主要是根除Hp，即可緩解慢性胃炎的癥狀，而對于后者所致慢性胃炎，中醫認為，其為胃動力不足所致，屬于“胃脘痛或是痞滿”等范疇，其為脾胃失運火所致，常受飲食不潔、情志失調所誘發[13]。

早著名中醫經典《素問·厥論》指出，“思傷脾，脾主胃，脾胃失調致津液耗損，胃腸動力失調致胃脘痛”。故針對脾胃虛弱型的慢性胃炎，其本因是胃腸動力障礙，因此該病治療主要以益氣健脾、促進動力為主。四君子湯組成：炒白術15 g、黨參20 g、茯苓15 g以及炙甘草15 g，其中黨參性溫，是主藥，促進胃腸脾胃運化；白術性溫，味甘苦，是輔藥，其功效為去濕健脾、益氣復脈；茯苓性平，味甘，也為輔藥，健脾益胃去濕化躁；炙甘草性溫，味苦甘，為該方使藥，益氣溫里且能對上述另3藥起調和作用，益氣運化、健胃益脾去濕且促胃腸動力[14]。而現代醫學認為，四君子湯對胃腸平滑肌有一定的調節作用，且是雙向調節，即在胃動力亢進是抑制平滑肌節律，在胃動力不足時促進平滑肌收縮。此外，可促進胃動素(一種氨基酸多肽)分泌，加速胃腸平滑肌收縮進而刺激胃蛋白酶的分泌[14]。

因此，除探索四君子湯加減方對慢性胃炎的療效、癥狀積分情況和不良反應的影響，本研究觀察了治療前后血漿胃動素(MTL)和生長抑素(SS)水平。MTL是由活性氨基酸(22個)構成的多肽，對胃體和胃小彎有一定刺激作用，可刺激其運動從而對胃排空有一定調節作用，此外，SS也對胃腸道運動有一定的調節作用，但它是作為胃腸激素對胃泌素和胃酸的分泌有一定抑制作用，這2個胃腸道的指標均是衡量胃腸道疾病，尤其是慢性胃炎的標志性指標，故本研究選取其為探索機制的血漿指標[15-16]。本研究發現，采取四君子湯加減治療慢性胃炎后，MTL降低了，而SS則升高，因此我們推測，四君子湯加減方對慢性胃炎的作用可能是通過調節胃腸道動力或抑制激素起作用。

但本研究依然存在以下幾點不足：1)本研究所研究的時間跨度僅僅是5年左右，對于慢性病的研究而言，相對較短；2)本研究選擇的患者100例，樣本量太小，代表性不是太高。希望今后能開展更深入、大樣本量的研究以進一步探討四君子湯在慢性胃炎患者中的藥用價值。

綜上所述，四君子湯加減方對慢性胃炎的治療不僅僅療效好，不良反應低，治療后患者炎性反應指標和相關激素水平有改善。