芍藥甘草湯聯合尼莫地平治療糖尿病下肢周圍神經病變的臨床療效及對神經電生理特征的影響

朱先州 王靜敏

(1 鶴壁市人民醫院中醫內科，鶴壁，458030； 2 鶴壁市人民醫院中醫康復科，鶴壁，458030)

糖尿病是一種全球發病率均見明顯增加的慢性代謝性疾病，由于我國的飲食習慣導致我國糖尿病的發病率占全球之首[1-3]，隨著病程的發展容易并發糖尿病周圍神經病變(DPN)，四肢均可發病，其中以下肢最常見，疾病早期與皮膚發麻、運動和感覺失常等表現，后期若出現瘡口則由于下肢周圍神經病變而遷延難愈，重者截肢，目前DPN的發病機制尚不明確，有可能與糖尿病后機體代謝紊亂、血管結構障礙和神經遞質傳遞異常等有關[4-6]。古代未見糖尿病下肢周圍神經病變這樣的病名[7-8]，由此，我們從癥狀入手進行查閱發現本病屬于“消渴痹證”和“消渴痿證”的范疇，明代《普濟方》中提到“消腎口干，……足煩疼”，糖尿病久病傷正，肝腎虧虛，陰虛血瘀，四肢失養，氣機不暢，進而引起下肢的麻木不仁、疼痛潰瘍等癥狀；針對本病的病機和筆者臨床工作的經驗，擬芍藥甘草湯聯合尼莫地平治療糖尿病下肢周圍神經病變，觀察其臨床療效及對神經電生理特征的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年4月至2015年11月期間在內分泌科住院治療的2型糖尿病下肢周圍神經病變患者120例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例，其中觀察組中男36例，女24例，平均年齡(64.4±7.36)歲，2型糖尿病平均病程(8.2±3.8)年，2型糖尿病下肢周圍神經病變平均病程(4.1±1.2)年；對照組中男37例，女23例，平均年齡(66.2±6.85)歲，2型糖尿病平均病程(8.1±4.0)年，2型糖尿病下肢周圍神經病變平均病程(3.9±1.8)年。同時選取同期住院的2型糖尿病未合并下肢周圍神經病變患者60例納入糖尿病組，男35例，女25例，平均年齡(65.7±8.04)歲，2型糖尿病平均病程(8.4±3.5)年。3組患者的年齡、性別、病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫符合1999年WHO糖尿病及糖尿病下肢周圍神經病變的診斷標準；中醫符合《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的陰虛血瘀證消渴痹證的中醫辨證標準，陰虛血瘀證：下肢疼痛、麻木如蟻行或有灼熱感，口唇干紫，咽干而肌膚甲錯，自汗盜汗，舌紫脈弦澀[9-10]。

1.3 納入標準 1)符合糖尿病及糖尿病下肢周圍神經病變的診斷標準，且由專業醫生檢查確診；2)出現足動脈搏動小時等嚴重糖尿病并發癥患者；3)其他疾病或因素引起的下周周圍神經病變且有糖尿病史的患者；4)無其他重大臟器病變并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)符合納入標準但腱反射亢進的患者；2)發生過糖尿病昏迷的患者；3)拒絕簽署知情同意書的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1)患者不愿意配合服藥療程，擅自停藥的患者；2)出現藥物不良反應而不得不停藥觀察的患者；3)研究過程中出現嚴重不良事件，如下肢動脈栓塞等。

1.6 治療方法

1.6.1 糖尿病組 對糖尿病患者進行糖尿病的健康知識普及教育，同時配合控制飲食、和常規口服降糖藥物及胰島素注射控制血糖等基礎治療，控制空腹血糖維持在4.4～7.0 mmol/L之間，餐后2 h血糖維持在4.4～11.1 mmol/L之間。

1.6.2 對照組 在糖尿病組治療的基礎上予以尼莫地平(北京拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字H20003010)，1片/d，3次/d，療程3個月。

1.6.3 觀察組 在對照組治療的基礎上予以芍藥甘草湯治療。芍藥甘草湯中所有藥材均由我院中藥房提供，具體方藥組成為：白芍60 g、甘草15 g、當歸15 g、雞血藤30 g、桑枝30 g、地龍10 g、香附l0 g、川牛膝15 g，以400 mL水浸泡半小時后武火煮沸后文火慢熬至100 mL濃縮藥液，藥渣再入300 mL水，同上法煎煮至100 mL，早晚溫服100 mL，療程3個月。

1.7觀察指標

1.7.1 一般指標 空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)評估治療前后患者的糖尿病病情情況。

1.7.2 踝臂指數(ABI)檢查 囑患者檢測前靜臥10 min，由我院內分泌科專業醫師采用連續波形多普勒超聲儀(型號：Huntleigh，英國)檢測脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值作為踝動脈收縮壓以及肱動脈收縮壓計算ABI：ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓；ABI 0.9～1.3為正常值，ABI≤0.9則提示下肢動脈疾病。

1.7.3 神經電生理檢查 每位患者的神經肌電圖檢查均專業醫師采用肌電誘發電位儀(型號：Keypoint，產地：丹麥)完成，具體檢測項目和步驟如下。

1.7.3.1 交感皮膚反應(SSR)檢測 囑患者平躺將表面粘貼記錄電極置于右足心，將表面粘貼參考電極置于右足背，刺激量35 mA，記錄潛伏期和波幅，SSR的正常參考值：足潛伏期(2.07±0.12)ms，足波幅(1.4±0.8)μV，當足潛伏期和足波幅低于或高于正常值范圍，抑或未出現SSR波形則均判定為異常。

1.7.3.2 神經傳導速度(NCV)檢測 將電極片放置與相應測試部位，刺激量采用25 mA刺激足母長伸肌記錄小腳趾測試腓總神經的運動神經傳導速度(MNCV)和刺激量采用15 mA刺激腓骨小頭的足母長伸肌記錄腓腸神經的感覺神經傳導速度(SNCV)。

1.8 療效判定標準 1)顯效：糖尿病下肢周圍神經病變癥狀消失或癥狀明顯減輕，神經電生理中NCV增加>5 m/s或恢復正常：2)有效：糖尿病下肢周圍神經病變癥狀較前減輕，神經電生理中NCV增加<5 m/s；3)無效：糖尿病下肢周圍神經病變癥狀無改善，神經電生理中NCV前后無變化。

2 結果

2.1 3組一般指標比較 治療前各組一般指標比較，差異統計學意義(P>0.05)，但較治療后均差異有統計學意義(P<0.05)；其中觀察組FBG、2 hPBG和HbAlc的表達均較對照組和糖尿病組低(P<0.05)。見圖1。

2.2 3組ABI比較 治療后ABI觀察組和對照組較治療前升高(P<0.05)，且觀察組升高程度優于對照組(P<0.05)和糖尿病組(P<0.05)。見表1。

表1 3組ABI比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與糖尿病組治療后比較，▲P<0.05

圖1 3組一般指標比較

注:與糖尿病組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

2.3 3組交感皮膚反應比較 治療后SSR的潛伏期和波幅中觀察組和對照組均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組下降程度優于對照組(P<0.05)和糖尿病組(P<0.05)。見表2。

表2 3組SSR比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與糖尿病組治療后比較，▲P<0.05

2.4 3組神經傳導速度比較 治療前觀察組和對照組NCV均較糖尿病組低(P<0.05)，治療后觀察組和對照組中NCV均見增加(P<0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 3組NCV比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與糖尿病組治療后比較，▲P<0.05

3 討論

糖尿病屬于中醫“消渴”的范疇，而糖尿病周圍神經病變屬于“消渴痹證/痿證的范疇，在《圣濟總錄》有關于消渴及其變證的記載：“消渴病病多轉變”“四肢疼痛”。而《類證治載》曰：“諸氣血凝滯，久而成痹”。消渴病多遷延難愈病程較長，久病傷正損及肝腎，肝腎氣血虧耗，五行中肝屬木，當肝陰虧虛時不能及時濡養肝木，木動生風，則出現四肢肢節麻木和震顫拘痛等癥狀；而腎為先天之本，五行中腎主水，腎陰虧虛時滋養失司，水不涵木，原本的木動生風發展成木勁風動，病邪四竄入絡脈痹阻不通，氣血瘀滯而四肢失養，筋脈掣痛[11-13]。由此本病的總病機為肝腎陰虛、氣血瘀滯，治以芍藥甘草湯，中醫認為消渴病的總病機為陰虛，《傷寒論》中以芍藥甘草湯治療誤汗陰虛亡陽腳攣急這一疾病，符合本病陰虛的病機和下肢周圍神經病變的臨床癥狀，因此以白芍和甘草為君藥，芍藥的藥性屬于苦酸微寒，炙甘草的藥性屬于甘平，二藥共奏酸甘化陰的功效以治陰虛之本，同時芍藥養血止痛，炙甘草緩急止痛，二藥共奏和血止痛的從小以治下肢疼痛之標；同時有研究顯示芍藥苷可以抑制疼痛中樞和脊髓性反射弧的興奮性[14-17]。當歸，雞血藤，桑枝，地龍，香附，川牛膝等共奏活血化瘀，助君藥通利關節的作用。本研究結果顯示，芍藥甘草湯聯合尼莫地平改善糖尿病患者的血糖水平，同時升高糖尿病下肢周圍神經病變患者ABI的評分，ABI是用于檢測下肢外周動脈疾病的最佳無創指標，因為當ABI結果≤0.9時，其對下肢外周動脈疾病的敏感性和特異度均高于95%，ABI的升高顯示芍藥甘草湯有效改善患者的下肢功能[18-19]。

周圍神經病變(DPN0中最早也是最常見的神經電生理檢測手段是NCV，NCV的應用和推廣大大提高了臨床上DPN的診斷率，有研究顯示[20-21]，由于糖尿病病程多較長，隨著疾病病程的增加發生周圍神經病變的概率就增加，而遠端神經的受損一般較近端神經更早且更嚴重，因此在NCV研究中發現下肢的NCV異常程度高于上肢的NCV異常程度，研究發現，200例糖尿病患者NCV異常檢出率達31%，其中MNCV反映髓鞘功能[22]。本研究結果顯示，在DPN患者中出現下降，體現DPN患者運動神經受損；而SNCV主要反映軸索的功能，本研究結果顯示，在DPN患者中出現下降，說明DPN患者運動神經受累，有研究顯示，DPN下肢病變的患者感覺神經傳導較運動神經傳導受累嚴重[23]，可能與下肢血液循環較差且以軸索損害較早有關。臨床上隨著NCV技術的應用廣泛，臨床上發現只能檢測到較大的有髓神經纖維的病理改變，對小神經Aδ和C纖維這些引起DPN患者溫度覺、痛覺等早期神經受損癥狀則不能體現，而SSR是評估小神經Aδ和C纖維的傳導功能的SSR技術，對DPN自主神經纖維損害的早期診斷具有特殊價值，當足潛伏期和足波幅低于或高于正常值范圍，抑或未出現SSR波形則均判定為異常[24-25]。本研究結果顯示，治療前下肢DPN的SSR較糖尿病組的潛伏期延長，波幅較高；芍藥甘草湯聯合尼莫地平治療下肢DPN后SSR的潛伏期和波幅均較治療前下降(P<0.05)。而在SSR的異常情況表現中本研究患者多體現為SSR潛伏期延長和波幅增高，出現波形缺失和下降的較少，結果與其他研究類似[26]。

由此，芍藥甘草湯聯合尼莫地平治療糖尿病下肢周圍病變有效改善其血糖水平和ABI等下肢功能，同時改善其SSR和NCV等神經電生理特征，提高患者的神經傳導速度，降低SSR，具有一定的臨床參考價值。