參苓白術(shù)散對(duì)小兒脾虛泄瀉消化吸收與腸道局部免疫功能的影響

郭春華 景玉霞 張學(xué)青

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科,烏魯木齊,830000; 2 新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系,烏魯木齊,830000)

腹瀉是小兒常見(jiàn)臨床疾病之一,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對(duì)癥處理進(jìn)行治療,因其發(fā)病原因復(fù)雜多變,故治療時(shí)難以針對(duì)病因,因此無(wú)法獲得穩(wěn)定療效[1-2]。脾乃后天之本,氣血生化之源,是水谷精微運(yùn)化的主要場(chǎng)所,小兒純陽(yáng)之體,生長(zhǎng)迅速,對(duì)水谷精微攝取多于成人,但小兒“脾常不足”,且飲食不知節(jié)制,或病后調(diào)理不當(dāng),故脾胃極易受損而出現(xiàn)泄瀉等癥,此外,基于“泄瀉無(wú)不源于濕”及“久病多虛”的中醫(yī)理論,因此健脾益氣,祛濕止瀉來(lái)本病治療之根本。參苓白術(shù)散首載于《太平惠民和劑局方》,是臨床治療脾虛泄瀉的經(jīng)典處方[3-4],本團(tuán)隊(duì)利用參苓白術(shù)散治療脾虛型小兒泄瀉確有理想的臨床療效,但針對(duì)該方的作用機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論,有文獻(xiàn)[5-6]顯示泄瀉患者體內(nèi)免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性受破壞,基于此我們?cè)O(shè)想:參苓白術(shù)散改善小兒脾虛型泄瀉是否與提高其免疫功能有關(guān)？由此我們進(jìn)行一系列臨床治療及研究,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～9月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的脾虛型泄瀉患兒50例納入研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組,每組25例。對(duì)照組中男13例,女12例,年齡3個(gè)月至5歲,平均年齡(1.23±0.21)歲,病程2～8周,平均病程(3.29±0.67)周;觀察組中男14例,女11例,年齡6個(gè)月至4.5歲,平均年齡(1.15±0.14)歲,病程1.5～8.5周,平均年齡(3.72±0.88)周。2組患兒在年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《兒科學(xué)》中關(guān)于腹瀉的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中國(guó)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于脾虛型泄瀉的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2者;2)年齡≤5歲;3)近30 d內(nèi)未接受免疫抑制劑治療;4)患兒家屬知情同意并簽訂相關(guān)文書(shū)[8-9]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非脾虛證型者;2)未簽署知情同意書(shū)者;3)對(duì)中藥過(guò)敏者;4)合并心、腦、腎等重要臟器病變者;5)合并明顯脫水者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)無(wú)法完成全部療程者;2)研究過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化者;3)同時(shí)參與多個(gè)臨床研究者。

1.6 治療方法 對(duì)照組予蒙脫石散[博福-益普生(天津)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000690],患兒年齡≤1歲,1袋/d,3次分服;1歲<患兒<2歲,2袋/d,3次分服;患兒≥2歲,3袋/d,分3次服用。每3 g予50 mL溫開(kāi)水混勻服用。補(bǔ)液鹽(福州海王福藥制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H35021107),腹瀉時(shí)口服1袋沖服100～200 mL。觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散加減,詳方如下:黨參12 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、白扁豆9 g、陳皮9 g、桔梗9 g、山藥12 g、蓮子肉9 g、砂仁6 g、薏苡仁12 g、木香9 g、檳榔9 g、黃連6 g、神曲9 g、甘草6 g、大棗5枚,1劑/d,200 mL早晚溫服分服。2組均接受為期10 d的治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候?qū)W積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于泄瀉療效評(píng)定方法,采用積分的方式對(duì)泄瀉、面黃、神疲、納差等癥狀進(jìn)行判定,每個(gè)癥狀由無(wú)到重分為4級(jí)別,分別為0分、1分、2分、3分。

1.7.2 免疫學(xué)指標(biāo)

1.7.2.1 淋巴轉(zhuǎn)化率 囑患者22:00禁食,次日清晨8:00抽取肘靜脈血50 mL置于采集管中,用人淋巴細(xì)胞液將淋巴細(xì)胞分離出,添加促有絲分裂素充分培養(yǎng),測(cè)定淋胞巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為母細(xì)胞的比例。

1.7.2.2 免疫球蛋白 囑患者22:00禁食,次日清晨8:00抽取肘靜脈血10 mL置于采集管中,采用酶聯(lián)免疫吸附反應(yīng)(ELISA)對(duì)2組患兒治療前后IgG、IgM、IgA進(jìn)行檢測(cè),操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7.2.3 CD4+、CD8+采用流式細(xì)胞檢測(cè)法對(duì)CD4+、CD8+進(jìn)行檢測(cè)。步驟:囑患者22:00禁食,次日清晨8:00抽取肘靜脈血10 mL置于肝素包備的采血管,滴加相應(yīng)數(shù)量的Ficoll Hypaque人淋巴細(xì)胞分離液將單核細(xì)胞提取出來(lái),加用相應(yīng)的熒光素標(biāo)記的單克隆抗體后室溫條件下靜置20 min,隨后0.01 MPBS沖洗樣本,加入加用1%多聚甲醛0.5 mL進(jìn)行固定,隨后置于流式細(xì)胞儀進(jìn)行測(cè)定。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患兒治療后臨床效果進(jìn)行評(píng)定,分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3個(gè)級(jí)別,具體如下:治愈:患兒大便成形,大便常規(guī)及大便培養(yǎng)無(wú)異常,未見(jiàn)其他相關(guān)癥狀;好轉(zhuǎn):患兒大便次數(shù)及水分明顯減少,大便常規(guī)輕度異常,大便培養(yǎng)未見(jiàn)異常,全身癥狀明顯改善;無(wú)效:患兒大便未見(jiàn)改善甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1 參苓白術(shù)散可下調(diào)脾虛型泄瀉患兒的中醫(yī)證候積分 治療前2組中醫(yī)證候積分相仿(P>0.05),治療后分值2組均有所下降,其中觀察組下降幅度更大,與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組中醫(yī)證候總積分比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05,與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05

2.2 參苓白術(shù)散可提高脾虛型泄瀉患兒的臨床有效率 治療后觀察組臨床總有效率為92%,對(duì)照組80%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組效果明顯更優(yōu)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床總有效率比較[例(%)]

2.3 參苓白術(shù)散可改善脾虛型泄瀉患兒的免疫功能 觀察組淋巴轉(zhuǎn)化率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組CD4+、CD4+/CD8+比值、IgG均高于治療前(P<0.05),CD8+、IgM、IgA的含量低于治療前(P<0.05),其中觀察組由于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組免疫球蛋白水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05,與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05

表4 2組T淋巴細(xì)胞水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05,與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05

3 討論

小兒腹瀉是兒科常見(jiàn)臨床疾病,屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇,主要以大便次數(shù)增多,便質(zhì)稀薄或呈水樣便為主要臨床癥狀,一年四季均可發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以提高胃黏膜防御能力,調(diào)節(jié)腸道菌群及補(bǔ)液為主要治療手段,本研究對(duì)照組使用蒙脫石散予覆蓋消化道黏膜,增強(qiáng)胃黏膜抵御攻擊因子的能力,最終實(shí)現(xiàn)平衡正常菌群的目的[10-12]。口服補(bǔ)液鹽以調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的平衡,患兒雖在一定程度取得療效,但本研究發(fā)現(xiàn)仍有20%的患兒臨床療效不理想,這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)基本一致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“泄瀉”多于外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、脾胃虛弱有關(guān),患者受六淫外邪侵襲,加之脾胃虛損,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常,水谷精微失布,小腸無(wú)法分清泌濁,從而合污而下出現(xiàn)本病[13-14]。清代醫(yī)家陳復(fù)正在其《幼幼集成》一書(shū)中描述:“夫泄瀉之本,無(wú)不由于脾胃……精華之氣不能輸布,乃致合污下降而泄瀉作矣”。可見(jiàn)脾胃虛損致水谷精微輸布異常,氣血無(wú)以運(yùn)行,水反為濕,谷反為滯,加之小兒體質(zhì)生理屬性“脾常不足”,因此腹瀉患兒多隸屬于脾虛型,故泄瀉同時(shí)常伴有面色萎黃、食欲不振、神疲乏力等癥狀,因此益氣健脾,化濕止瀉是治療的根本。

參苓白術(shù)散始載于《太平惠民和劑局方》,是益氣健脾,化濕止瀉的藥方。方中黨參可益氣生血,茯苓、白術(shù)合用有健脾滲濕祛濕的功效,白扁豆味甘,性微溫,有健脾化濕的作用,山藥及薏苡仁可助茯苓、白術(shù)健脾之功,砂仁有醒脾和胃,行氣利水之功,陳皮、木香、檳榔可進(jìn)一步加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯,促使大腸恢復(fù)傳話糟粕之職,蓮子肉具有清心醒脾,補(bǔ)脾止瀉的作用,黃連有清熱解毒的作用,避免主要補(bǔ)益過(guò)度生熱,《湯液本草》中認(rèn)為神曲入足陽(yáng)明經(jīng)胃經(jīng),可健脾消食,理氣化濕,桔梗入肺經(jīng)可利肺,既可載藥上行,又可通調(diào)水道,使水氣循常道而祛濕。大棗及甘草健脾和中,調(diào)和諸藥藥性[15-16]。整方共奏健脾和胃、益氣化飲之功。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)參苓白術(shù)散水提液可抑制脾虛型小鼠的腸亢進(jìn),減少其腹瀉次數(shù)。茯苓提取物可抑制腸管過(guò)度活躍,降低大腸的張力,薏苡仁提取物可明顯減少腹瀉模型小鼠的大腸收縮頻率[17]。因此我們認(rèn)為參苓白術(shù)散不論在中醫(yī)角度還是現(xiàn)代藥理方面均說(shuō)明“養(yǎng)正積自除”的觀點(diǎn)。

我們通過(guò)現(xiàn)代檢測(cè)手段證實(shí)參苓白術(shù)散可明顯改善脾虛型泄瀉患兒免疫功能的指標(biāo),加用參苓白術(shù)散患兒淋巴轉(zhuǎn)化率明顯高于對(duì)照組,淋巴轉(zhuǎn)化率的增加充分說(shuō)明機(jī)體免疫能力得到改善,可擴(kuò)張腸道毛細(xì)血管,從而增強(qiáng)患兒腸道通透性,改善局部充血水腫癥狀。CD4+及CD8+是機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的關(guān)鍵環(huán)節(jié),CD4+表達(dá)的增加提示機(jī)體細(xì)胞免疫能力得到提升,而免疫球蛋白指標(biāo)的改善提示加用參苓白術(shù)散后患兒體液免疫能力亦有明顯改善,IgA大量分布與腸道表面,具有綜合毒素效應(yīng),有文獻(xiàn)[18]顯示胃腸道的感染與IgA的分泌減少由明顯相關(guān)性,由此可見(jiàn)參苓白術(shù)散可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫,以抵御病原體的侵襲,加強(qiáng)機(jī)體免疫監(jiān)視效應(yīng),從而實(shí)現(xiàn)治療泄瀉的目的。

綜上所述,參苓白術(shù)散以其健脾益氣、化濕止瀉之功明顯改善脾虛型泄瀉患兒的臨床癥狀,同時(shí)我們利用現(xiàn)代分子技術(shù)檢測(cè)手段得知其可明顯改善患兒的免疫功能,但中藥具有多靶點(diǎn)的特色,因此日后研究我們將進(jìn)一步加深參苓白術(shù)散作用機(jī)制的探討,以期充分了解參苓白術(shù)散的特質(zhì)。