溫針灸聯合尿路綜合管超早期康復模式對急性腦卒中后尿失禁的影響

尹 晶 蔡少康 楊 軍 周 蓓 余玲玲 駱小娟 夏 楊 張照慶

(1 武漢大學附屬同仁醫院(武漢市第三醫院)康復醫學科，武漢，430000； 2 華中科技大學同濟醫學院武漢市第二醫院，武漢，430000； 3 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經內科，武漢，430020)

近年來，相關調查研究報道，急性腦卒中后有32%～79%的患者合并尿失禁，25%的患者出院后遺留尿失禁，15%的患者在1年后仍有癥狀[1]，其發病率呈現上升趨勢，日益增長的發病率，漫長的病程，給患者家庭造成不小心理負擔和經濟壓力，且尿失禁有并發腎積水、尿路感染、甚至腎衰竭的可能，若得不到及時有效的治療，患者往往產生焦慮、抑郁情緒，焦慮與抑郁癥發生率分別高達80.6%和89.8%[2]，嚴重影響身心康復，目前西醫無特效藥物治療，而近年已有報道膀胱康復訓練、針灸療法有確切療效[3-5]，對于腦卒中后尿失禁患者，開展早期康復至關重要，是降低致殘率、減少并發癥，提高其生命質量的關鍵因素[6]，本研究重在觀察溫針灸聯合尿路綜合管理超早期康復模式對急性腦卒中后尿失禁的影響，并與早期康復模式比較療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月武漢大學附屬同仁醫院(武漢市第三醫院)急性重癥腦卒中后合并尿失禁住院患者69例，均為24 h內發病，依據隨機數字表法分為觀察組(超早期康復組)35例和對照組(早期康復組)34例，其中男29例，女40例。年齡48～79歲。應用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表[7](ICIQ-SF)對觀察組和對照組尿失禁癥狀嚴重程度進行評分。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 入選病例均符合2010年中華醫學會制定的腦血管病診斷標準[8]。

1.3 納入標準 1)所選病例均經顱腦CT或MRI掃描證實；2)年齡45～78歲；3)發病24 h內入院；4)重癥腦卒中，存在較重程度的意識、運動、排尿等功能障礙：格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：6～12分，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)中文版評分：10～20分，Brunnstrom運動能力分期：Ⅰ～Ⅱ期，國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICIQ-SF)評分：14～21分，美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分：21～42分；5)患者或家屬簽署知情同意書，能配合康復治療。

1.4 排除標準 1)腦卒中發病前即存在尿失禁者;2)其他原因引起的尿失禁患者，如前列腺增生，帕金森病，多發性脊髓硬化癥，脊髓損傷、糖尿病周圍神經病變，老年性癡呆等；3)伴嚴重充血性心力衰竭、肝腎功能不全、呼吸功能衰竭患者；4)伴惡性腫瘤患者；5)伴惡性進行性高血壓患者；6)不能配合康復治療患者，如精神疾病史者或聾啞患者，嚴重認知障礙(MOCA≤9分)嚴重心理障礙或癲癇；7)腦出血或腦梗死病程>24 h者。

1.5 脫落與剔除標準 1)在研究過程中再次突發急性腦卒中或出現嚴重的不良安全事件，不宜繼續受試者；2)在研究過程中未按研究方案進行，不能完成規定療程，中途要求退出者；3)在研究過程中發現存在其他病因引起尿失禁。

1.6 治療方法

2組均按照神經內科診療常規進行基礎藥物治療和針對腦卒中發病的危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病和心房纖顫等)進行干預，不給于治療排尿障礙相關藥物，觀察組是在發病24 h內即給予超早期溫針灸聯合尿路綜合管理的康復模式，而對照組是發病2周時開啟該康復模式。

1.6.1 溫針灸療法 1)準備工作：穴位選擇：關元穴和雙側水道穴，針灸針選擇規格：0.35 mm×60 mm(直徑×長度)，艾條：蘄艾條18 mm×200 mm(直徑×長度);2)操作：穴區常規消毒，進針角度深度：直刺1寸；刺法灸法：提插捻轉至局部酸脹感，于每針柄上插上18 mm×20 mm的蘄艾條，待艾條燃盡后取針；溫針灸1次/d，30 min/次，15 d為1個療程，連續2個療程。

1.6.2 尿路綜合管理 1)知識宣教：說明尿失禁癥狀，告知本病為腦卒中常見并發癥，說明發病機制和干預方法，對患者強調配合醫師早期康復治療尿失禁效果顯著，幫助患者樹立信心。2)心理康復：對患者充分表示尊重與理解，消除自卑感，緩解焦慮等其不良情緒[9]。積極關愛患者，與家屬共同提供基礎生活護理，每日晨起或晚間為患者擦洗、清潔身體，非治療期間及時為患者遮蓋裸露部位，使患者感到被尊重。3)飲水計劃和排尿計劃：指導患者按計劃飲水，攝入量1 500～2 000 mL/d，頻率1次/2～3 h，飲水時間6:00～20:00，結合患者每日液體攝入量、排尿習慣，在超聲下探測膀胱的功能性容量，制定個性化排尿時間表。教會患者有排尿意識后控制一段時間再緩慢排尿，盡量一次排空，逐步達到2.5～3.0 h排尿1次，夜間安排1～2次排尿。4)清潔間歇性導尿：每天07:00、11:00、15:00、19:00、22:00行清潔間歇性導尿，操作結束后記錄膀胱容量、殘余尿量和自主排尿量，如在導尿間歇期，自行排尿量>100 mL，膀胱殘余尿量<300 mL，導尿間歇時間可延長為6 h；如在導尿間歇期，自行排尿量>200 mL，膀胱殘余尿量<200 mL，導尿間歇時間可延長為8 h。5)會陰部護理：會陰部皮膚、尿道口清理工作，1次/d,保證清潔，積極更換潮濕床單與尿墊，督促改變體位，預防感染、褥瘡。6)膀胱功能訓練：夾閉尿管訓練，2次/d，早上7:00點和下午15:00開始,如果患者出現較明顯憋脹感,或見到尿液從尿管旁滲出,即拔除導尿管,指導其自主排尿。7)盆底肌肉訓練：指導患者在舒適體位下，主動收縮肛門、尿道、會陰周圍肌肉，感覺到盆底肌上提，但不收縮腿部、臂部及腹部肌肉，如此保持10 s后放松10 s，重復該動作10次，早中晚訓練3次/d。8)反射性排尿訓練:通過刺激誘發排尿反射的“觸發點”,建立反射性排尿。方法：排尿時磨擦大腿內側、輕叩恥骨上區、擠壓陰莖龜頭、牽拉陰毛、吹口哨聲和聽流水聲等。9)腹壓排尿訓練:訓練患者在排尿時運用深呼吸、屏氣的方法，增加腹壓，輔助排尿，1次/d。

表1 2組一般資料比較

1.7 觀察指標 在治療前和治療1月后，給患者發放ICIA-SF，比較2組尿失禁嚴重程度積分，并行尿動力學檢查，測定最大尿流率、最大逼尿肌壓、最大膀胱容量、殘余尿量，比較2組患者膀胱排尿功能。觀察2組不良事件發生情況。

1.8 療效判定標準 臨床顯效：ICIQ-SF評分<7分，臨床癥狀基本改善；有效:7≤ICIQ-SF評分<14，臨床癥狀改善；無效：14≤ICIQ-SF評分≤21，臨床癥狀無改善。

2 結果

治療結束后，實際完成病例65例，觀察組33例，對照組32例，脫落4例，其中2例研究中途退出，轉社區繼續康復，另2例研究中出現煩躁情緒，不能配合溫針灸治療。

2.1 2組治療效果比較 觀察組顯效16例，有效15例，無效2例，總有效率93.94%；對照組顯效10例，有效15例，無效7例，總有效率78.13%；2組治療效果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組尿失禁嚴重程度積分比較 治療前，2組積分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組尿失禁嚴重程度積分比較分)

2.3 2組最大尿流率比較 2組治療前差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組最大尿流率比較

2.4 2組最大逼尿肌壓比較 2組治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組較治療前明顯下降(P<0.05)，而對照組無明顯改變(P>0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組最大逼尿肌壓比較

2.5 2組最大膀胱容量比較 2組治療前比較，差別無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組較治療前明顯增加(P<0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6 2組膀胱殘余尿量比較 2組治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組較治療前減少(P<0.05)，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組最大膀胱容量比較

表6 2組膀胱殘余尿量比較

2.7 不良事件 研究期間，治療過程中，2組未發現患者出現嘔吐、頭暈、心慌、出汗等不良事件。

3 討論

尿失禁是急性重癥腦卒中最為常見的并發癥之一，由于本病往往病程長、康復慢，嚴重困擾著患者，國際尿控協會這樣定義尿失禁：可以得到客觀證實、不自主的經尿道漏尿現象，并由此給患者帶來社會活動和個人衛生方面的不便[10]。急性腦卒中后尿失禁的發生原因較復雜，可解釋為患者腦組織缺血缺氧后失去了正常的覺醒與神經調節，腦內病灶破壞了排尿中樞之間的聯系，排尿反射沒有得到皮層排尿中樞的抑制，出現不穩定性膀胱，進而導致排尿障礙。尿動力學檢測近年已廣泛應用臨床與科研領域，它依據流體力學原理，運用電生理方法，傳感器技術，探索機體儲尿與排尿生理和功能障礙，是評估臨床治療排尿障礙療效和機制分析較為客觀的手段[11-14]。

我們提到的尿路綜合管理概念，是包括飲水計劃、排尿計劃、膀胱功能訓練、盆底肌訓練、清潔間歇導尿等的，圍繞尿路健康的綜合治療管理體系，是選取臨床針對排尿障礙有效治療方法的科學組合，這些方法療效均有臨床研究論證[15-16]。該管理體系需要患者與醫護人員互動配合，嚴格按照作息時間和計劃執行，這樣才能發揮最佳效果。

西藥口服與傳統中醫針灸療法也是本病的臨床常用治療方法，目前西藥主要是抗膽堿能樣作用藥物，其功效是抑制逼尿肌過度活動、提高膀胱容量，但存在較為明顯地口干、便秘等不良反應[11]。而針灸經濟、安全，幾乎無不良事件發生，有其獨特優勢，中醫學認為尿失禁發病原因為腎氣不足，膀胱失約，氣化固攝功能失調。關元穴固本培元，補益下焦；水道穴，具有調節人體水液通道功效，兩穴常用于治療尿失禁、尿潴留等排尿障礙，溫針灸具有針刺與艾灸雙重優勢，溫針灸關元、水道穴能補益元氣，溫通下焦，促進膀胱排尿功能，國內外已較多報道針灸治療腦卒中后尿失禁的良好療效[11,17]，且越來越多的研究已證實重癥疾病早期康復和鍛煉的重要性[18]。

本研究重點是觀察論證發病24 h內給予溫針灸聯合尿路綜合管理的超早期康復模式對腦卒中后重度尿失禁患者的影響。由研究結果可知，該模式能明顯改善患者尿失禁癥狀和嚴重程度，改善膀胱排尿功能，這可能是通過提高最大尿流率和最大膀胱容量，降低最大逼尿肌壓和殘余尿量而實現，且超早期康復模式優于發病2周早期康復組，這與國內外學者近年進行的康復時機與療效相關性研究結果相似[19-21]，同時我們注意到，早期康復組治療前后最大逼尿肌壓無顯著改變，提示改善最大逼尿肌壓可能需要更早期的康復介入，目前卒中后尿失禁康復時機的研究在國內外幾乎空白，我們認為發病24 h內超早期康復模式對本病提高療效，縮短療程，降低抑郁癥發生率、消除情感障礙等有積極意義，當然，超早期康復效應研究未來還需更大樣本的臨床試驗和遠期療效評價進一步證實。