介入治療在難治性產后出血中的應用（附7例報告）

唐迅 白淑芬*和沁園 王涌臻

產后出血是分娩期嚴重并發癥，是孕產婦死亡的主要原因之一。絕大多數產后出血經積極保守治療可治愈。但少數難治性產后出血積極保守治療無效，需采取有效的止血措施。我院2015年1月—2016年12月共有7例難治性產后出血患者，行介入治療，現報道如下。

1 臨床資料

東南大學附屬第二醫院婦產科以收治妊娠合并感染性疾病，特別是妊娠合并肝病患者為主。2015年1月—2016年12月，共有2 988例產婦于我院住院分娩。其中7例發生難治性產后出血，行介入治療。7例患者年齡24～32歲，初產婦4例；經產婦3例。中央性前置胎盤5例，其中合并胎盤植入3例。妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）2例。以上7例孕婦妊娠結局中，難治性產后出血均治愈，其中1例術中施行子宮切除。無孕婦及圍產兒死亡。具體臨床資料如表1。

2 方法

對于存在胎盤因素及重癥肝病等有難治性產后出血風險的患者，剖宮產術前給予放置球囊，術中根據情況，開放球囊止血。分析開放球囊組和術中未使用球囊組，兩組進行介入治療的時機及具體手段，分析所有病例妊娠結局，包括術中術后出血量、并發癥及新生兒情況等。

3 結果

7例患者中，第一例患者因術中胎盤粘連伴部分植入。出血多，予常規治療后陰道出血仍多且兇猛。補充血容量的同時行全子宮切除術。第二例患者術中出血約800 ml。因子宮收縮可，出血迅速控制，故剖宮產術前介入所置球囊未使用。其余5例患者剖宮產術后均行子宮動脈栓塞術。具體情況見表2。

4 討論

關于難治性產后出血，目前國內外尚無明確統一的診斷標準。黃瑾等[1]認為，難治性產后出血具有以下特點。（1）經按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈注射鈣劑，陰道分娩后檢查軟產道和胎盤，剖宮產術后熱鹽水紗布濕敷子宮等保守治療無效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1小時的出血量大于1 500 ml；（3）出血已導致凝血功能障礙或多器官衰竭。符合（1）（2）或者（1）（3）均可診斷。

發生難治性產后出血，最主要的原因是胎盤因素。本組5例患者均為中央性前置胎盤，其中有4例為疤痕子宮，3例孕期B超及核磁均提示胎盤植入可能。例4雖為初產婦，該患者孕13周開始，反復陰道出血3次，入院治療，孕32周，發生產前出血。術中發現為胎盤早剝。卵巢囊腫破裂。前置胎盤及植入性胎盤患者行剖宮產時，由于胎盤種植部位血管豐富，子宮平滑肌收縮力差，出血經宮縮劑，按摩子宮及子宮背包式縫合等處理，仍難以控制。發生胎盤早剝時，常發生凝血功能障礙，加大止血難度。

難治性產后出血另一個原因為凝血功能障礙。妊娠合并急性脂肪肝最易發生凝血功能障礙。AFLP目前病因不明。其主要病理變化為肝臟脂肪變性，肝酶升高，腎功能損害，血小板減少和彌漫性血管內凝血（DIC）[2]。Dekker等[3]認為AFLP患者并發DIC，產后出血，肝性腦病，可引起孕婦死亡，尤其是DIC。例5，6均合并AFLP，均行剖宮產終止妊娠。例5剖宮產手術順利，術中出血約300 ml，術后1天，患者并發肝性腦病，肝衰竭。轉ICU后予凝血因子、血漿等血制品支持治療及血液凈化等對癥處理。術后5天，患者肝衰竭進行性加重，突然陰道大量暗紅不凝血，約800 ml。例6術中出血約1 000 ml，術后1天，腹腔引流管引流出約420 ml暗紅色非凝固性血液。2例患者均急診行子宮動脈栓塞術成功止血。

發生難治性產后出血，在危及產婦生命時的主要治療方法是行子宮切除術，雖然效果肯定，但患者永久喪失生育功能，且卵巢功能受到影響。此外，對于剖宮產術后，已發生DIC的患者，無子宮切除手術時機。近來，臨床研究表明，在難治性產后出血治療方面，子宮動脈栓塞術可以迅速止血。時間短，創傷小[4]。本組5例患者行子宮動脈栓塞術，均成功止血，保留子宮。

如何預防難治性產后出血？2009年英國婦產科學會建議，對于已知或懷疑有不良胎盤粘連的患者術前應預防性使用介入治療阻斷子宮血流[5]。本研究5例前置胎盤患者，均在剖宮產術前，預先行股動脈穿刺，送入16 mm×4 cm球囊導管（巴德），透視下將導管留置2～3椎體段。抽癟球囊，行剖宮產。例2患者術中出血約800 ml。因子宮收縮可，出血迅速控制，故術前介入所置球囊術中未使用。其余4例均在剖宮產娩出胎兒時，充盈球囊8～10分鐘。例3、4、7均經宮縮劑，按摩子宮及子宮背包式縫合輸血等處理后，順利完成剖宮產。保留子宮。例1因術中胎盤粘連，部分植入。出血多，膀胱破裂2 cm。予常規治療，陰道出血仍多且兇猛。補充血容量的同時行全子宮切除加膀胱修補術，術中出血約9 000 ml。輸紅細胞懸液3 700 ml，血漿1 650 ml，冷沉淀10單位。補液10 375 ml。患者存活。本文結果與張功霖等[6]2012年報道相似。5例兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者，在剖宮產術前行髂內動脈球囊臨時置入，其中3例有效，保留子宮。2例因大出血行子宮切除術。

表1 7例患者臨床資料

表1 （續）

表2 5例行子宮動脈栓塞患者的情況

關于預置球囊對胎兒安全性問題，Brent等[7]研究認為產婦接受低于200 mGy射線劑量對胎兒無損害。YiKW等[8]報道介入術中最短透視時間為130秒，射線總劑量為55 mGy。本文病例預置球囊透視時間為10秒，射線總劑量為20 μGy。低于200 mGy射線劑量標準，安全系數高。

綜上所述，對于存在胎盤因素及重癥肝病等有難治性產后出血風險的患者，剖宮產術前給予放置球囊，術中根據情況，開放球囊止血。此舉既可保障剖宮產手術順利進行，又可以幫助保留患者子宮，是有效的救治方法。同時也體現了我科與介入科等多科室協作處理臨床疑難病例的重要性。