低分子肝素防治高危剖宮產術后靜脈血栓的效果分析

葉思萍 陳月秋

現階段，隨著生活習慣的改變以及生活水平的提高，促使靜脈血栓性疾病已成為術后威脅人類健康的重要原因之一，現已引起醫學界的高度關注[1]。對于產婦而言，其妊娠期將出現一系列血流動力學、解剖學、生理學等方面的改變，致使血栓栓塞性疾病的發生風險增高，且發生率約為非妊娠婦女的4～5倍[2]。同時，該疾病也是導致產婦死亡的重要原因之一。故采取有效的干預手段，以改善預后效果，提高分娩質量，避免靜脈血栓性疾病的發生顯得尤為重要。基于此，本研究對我院46例擬行剖宮產術且存在抗心磷脂綜合癥等高危因素的產婦，于術后24 h內注射低分子肝素，旨在探討該舉措對產婦術后靜脈血栓性疾病的預防效果。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2017年12月在我院擬行剖宮產術的92例產婦為研究對象，按隨機數表法分為對照組與觀察組，每組各46例。觀察組中年齡21～45歲，平均年齡（33.46±3.28）歲；體質量62～85 kg，平均體質量（73.52±2.81）kg；初產婦30例，經產婦16例；孕周38～40周，平均孕周（39.27±0.38）周；妊娠合并癥：原發性高血壓8例，糖尿病5例，妊娠期高血壓疾病13例。對照組中年齡22～45歲，平均年齡（33.51±3.31）歲；體質量63～85 kg，平均體質量（73.49±2.79）kg；初產婦31例，經產婦15例；孕周38～40周，平均孕周（39.31±0.39）周；妊娠合并癥：原發性高血壓7例，糖尿病5例，妊娠期發高壓疾病12例。經比較兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究已通過我院倫理委員會審核，產婦與家屬均自愿參與本研究，并簽署相關知情同意書。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 （1）術前存在1個或1個以上高危因素者，包括抗心磷脂綜合征、全身感染、糖尿病、子癇前期、靜脈曲張、長期臥床、吸煙等；（2）接受下肢深靜脈超聲檢查者；（3）術前無靜脈血栓性疾病者；（4）符合剖宮產適應證者。

1.2.2 排除標準 （1）凝血功能障礙者；（2）對本研究所用藥物存在過敏史者；（3）表達障礙或精神疾病者；（4）嚴重器質性病變者；（5）入組前3個月內存在缺血性腦卒中或消化性潰瘍者；（6）腎功能不全者，肌酐清除率＜30 ml/min；（7）存在全身出血傾向者；（8）先天性心臟病者。

1.3 方法

對照組術后指導產婦自行預防靜脈血栓性疾病，其內容包括術后早期進行被動曲腿活動、床上翻身運動、術后6 h開始下床活動等，并實時監測產婦體征，若出現Hamman征陽性、呼吸困難、眩暈、咯血、下肢不適等可疑癥狀時，應及時采取相應治療措施，以避免病情進一步發展。觀察組在其基礎上采用低分子肝素以預防靜脈血栓性疾病：術后24 h內，為產婦皮下注射5 000 IU低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190），1次/d，需連續注射5 d，在此期間可根據產婦實際情況酌情調整劑量，同時需密切關注產婦有無陰道異常出血、皮膚瘀斑、牙齦出血等出血傾向。

1.4 評價指標

（1）術后3～5 d，通過美國GE LOGIQ彩色多普勒超聲儀檢查并記錄兩組產婦靜脈血栓性疾病發生例數；（2）分別于術前、術后第3 d，采用貝克曼ACL7000全自動凝血分析儀測定D-二聚體（D-Dimer，D-D）、纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、活化部分凝血酶原時間（Activated partial thromboplast in time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT），采用希森美康XT-2000I全自動血液分析儀測定血小板計數（Blood platelet，PLT）；（3）記錄兩組產婦陰道少量出血例數以及陰道嚴重出血例數；（4）記錄兩組產婦手術時間、住院費用以及住院時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 靜脈血栓性疾病發生率

觀察組產婦靜脈血栓性疾病發生率為2.17%（1/46），低于對照組7.39%（8/46），差異有統計學意義（χ2=5.060，P=0.025）。對照組8例靜脈血栓性疾病產婦中，4例表現為下肢腫脹，3例表現為下肢疼痛，剩余1例無臨床表現，經彩色多普勒超聲檢查時被發現；觀察組1例深靜脈血栓形成表現為下肢腫脹。

2.2 相關指標

術前，兩組產婦PLT、D-D、FIB、APTT、PT水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第3 d，兩組產婦PLT、APTT、PT水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組產婦D-D、FIB水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦相關指標對比（ ）

表1 兩組產婦相關指標對比（ ）

注：與同組術前對比，*P＜0.05

時間 組別 PLT（×109） D-D（mg/L） FIB（g/L） APTT（s） PT（s）術前 對照組（n=46） 189.71±55.28 2.16±0.63 5.01±0.82 33.40±3.65 12.69±3.62觀察組（n=46） 197.68±49.58 2.20±0.72 5.02±0.91 32.99±3.98 12.53±3.49 t值 0.728 0.284 0.055 0.515 0.216 P值 0.469 0.777 0.956 0.608 0.830術后第3 d 對照組（n=46） 193.86±53.29 2.12±0.66 5.12±1.12 33.04±5.47 12.79±6.02觀察組（n=46） 194.78±66.32 1.65±0.41* 4.41±0.53* 34.17±6.28 12.75±3.41 t值 0.073 4.103 3.886 0.920 0.039 P值 0.942 0.000 0.000 0.360 0.969

表2 兩組產婦產后陰道出血率對比n（%）

表3 兩組產婦圍術期相關指標對比（）

表3 兩組產婦圍術期相關指標對比（）

組別 手術時間（min） 住院費用（元） 住院時間（d）對照組（n=46） 40.02±11.24 5 123.69±569.32 7.21±1.75觀察組（n=46） 38.27±14.36 5 371.36±552.18 7.09±1.63 t值 0.651 2.118 0.340 P值 0.517 0.037 0.734

2.3 預后

兩組產婦產后陰道出血率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 圍術期指標

兩組產婦手術時間以及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

靜脈血栓性疾病為導致人體血管部分或全部堵塞的一類疾病，其包括肺栓塞以及深靜脈血栓形成，為外科術后常見嚴重并發癥之一，易對患者日常生活能力造成嚴重影響[3]。有文獻指出，約有10.00%的產婦死亡與深靜脈血栓栓塞存在密切關聯，且深靜脈血栓栓塞為誘發肺栓塞的重要原因[4]。因此，對存在血栓高危因素的產婦采取有效預防措施，以治療或預防靜脈血栓性疾病，改善預后顯得尤為重要。

由于高齡產婦例數逐漸增多，產程遲滯、胎兒窘迫、骨盆狹窄、胎位不正等發生率也隨之升高，剖宮產術已成為保障產婦安全生產的重要分娩方式[5]。分娩時，產婦體內血凝因子Ⅶ水平與FIB水平升高，且前者可超過正常值的10倍及以上。與此同時，血小板功能可將發生亢進現象，致使產婦血液呈現出高凝狀態，繼而將嚴重影響其康復效果，甚至可危及生命安全[6]。加之，剖宮產將對產婦機體造成創傷，易進一步提高血小板凝聚能力，促使FIB與血清凝血酶原水平升高，且術中對血管內膜造成損傷，將激活外源性凝血途徑，進而可提高靜脈血栓性疾病的發生率[7]。此外，剖宮產術后禁食、平臥、麻醉等因素，均易導致產婦體內血流速度變緩，血液濃縮。

肝素具有抗凝血酶的效果，經過與抗凝血酶Ⅲ結合，可有效滅活相關凝血因子的能力，同時肝素還可促使機體內皮細胞加速合成，利于纖維蛋白溶解，可減輕或降低血液高黏滯或高凝狀態[8-9]。但值得注意的是，肝素對使用劑量的要求較為嚴格，若把握不準，將導致產婦陰道出血。低分子肝素為臨床治療常用抗凝藥物，多用于治療靜脈血栓相關性疾病，屬于普通肝素的裂解片段，其分子量比普通肝素更小，不易被Ⅳ因子綜合，具有較強的纖溶與抗凝效果，且骨質疏松、血小板減少等事件發生率較低。相關研究報告指出，低分子肝素很難通過胎盤屏障，促使其對胎兒的影響相對較小，同時產后出血風險更低[10]。此外，有文獻表明，術前12 h或術后12 h開始預防靜脈血栓性疾病的效果較佳[11]。故本研究于術后24 h內為產婦皮下注射低分子肝素，效果較為顯著。本研究結果顯示，兩組PLT、APTT、PT水平、產后出血率、手術時間以及住院時間對比差異無統計學意義，但觀察組靜脈血栓性疾病發生率低于對照組，D-D、FIB水平低于對照組，住院費用略高于對照組，提示對存在血栓高危因素的產婦于剖宮產術后給予低分子肝素，具有預防靜脈血栓性疾病的積極效果，且產后出血率較低。此外，低分子肝素具有使用較為方便、出血傾向小、生物利用度高、副作用小等優勢，利于患者所接受。在藥物預防應用時，建議剖宮產術后加強健康宣講，鼓勵產婦于術后早期下床活動，緩解緊張情緒，以避免下肢深靜脈血栓等并發癥的發生[12]。

綜上所述，對存在血栓高危因素的產婦于剖宮產術后給予低分子肝素，可有效改善血栓狀態，且對凝血時間無影響，不會因凝血時間延長而導致產后大出血。