低分子肝素防治高危剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的效果分析

葉思萍 陳月秋

現(xiàn)階段，隨著生活習(xí)慣的改變以及生活水平的提高，促使靜脈血栓性疾病已成為術(shù)后威脅人類(lèi)健康的重要原因之一，現(xiàn)已引起醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注[1]。對(duì)于產(chǎn)婦而言，其妊娠期將出現(xiàn)一系列血流動(dòng)力學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)等方面的改變，致使血栓栓塞性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，且發(fā)生率約為非妊娠婦女的4～5倍[2]。同時(shí)，該疾病也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。故采取有效的干預(yù)手段，以改善預(yù)后效果，提高分娩質(zhì)量，避免靜脈血栓性疾病的發(fā)生顯得尤為重要。基于此，本研究對(duì)我院46例擬行剖宮產(chǎn)術(shù)且存在抗心磷脂綜合癥等高危因素的產(chǎn)婦，于術(shù)后24 h內(nèi)注射低分子肝素，旨在探討該舉措對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防效果。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2017年12月在我院擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的92例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各46例。觀察組中年齡21～45歲，平均年齡（33.46±3.28）歲；體質(zhì)量62～85 kg，平均體質(zhì)量（73.52±2.81）kg；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；孕周38～40周，平均孕周（39.27±0.38）周；妊娠合并癥：原發(fā)性高血壓8例，糖尿病5例，妊娠期高血壓疾病13例。對(duì)照組中年齡22～45歲，平均年齡（33.51±3.31）歲；體質(zhì)量63～85 kg，平均體質(zhì)量（73.49±2.79）kg；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；孕周38～40周，平均孕周（39.31±0.39）周；妊娠合并癥：原發(fā)性高血壓7例，糖尿病5例，妊娠期發(fā)高壓疾病12例。經(jīng)比較兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核，產(chǎn)婦與家屬均自愿參與本研究，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前存在1個(gè)或1個(gè)以上高危因素者，包括抗心磷脂綜合征、全身感染、糖尿病、子癇前期、靜脈曲張、長(zhǎng)期臥床、吸煙等；（2）接受下肢深靜脈超聲檢查者；（3）術(shù)前無(wú)靜脈血栓性疾病者；（4）符合剖宮產(chǎn)適應(yīng)證者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凝血功能障礙者；（2）對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏史者；（3）表達(dá)障礙或精神疾病者；（4）嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（5）入組前3個(gè)月內(nèi)存在缺血性腦卒中或消化性潰瘍者；（6）腎功能不全者，肌酐清除率＜30 ml/min；（7）存在全身出血傾向者；（8）先天性心臟病者。

1.3 方法

對(duì)照組術(shù)后指導(dǎo)產(chǎn)婦自行預(yù)防靜脈血栓性疾病，其內(nèi)容包括術(shù)后早期進(jìn)行被動(dòng)曲腿活動(dòng)、床上翻身運(yùn)動(dòng)、術(shù)后6 h開(kāi)始下床活動(dòng)等，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦體征，若出現(xiàn)Hamman征陽(yáng)性、呼吸困難、眩暈、咯血、下肢不適等可疑癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，以避免病情進(jìn)一步發(fā)展。觀察組在其基礎(chǔ)上采用低分子肝素以預(yù)防靜脈血栓性疾病：術(shù)后24 h內(nèi)，為產(chǎn)婦皮下注射5 000 IU低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190），1次/d，需連續(xù)注射5 d，在此期間可根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況酌情調(diào)整劑量，同時(shí)需密切關(guān)注產(chǎn)婦有無(wú)陰道異常出血、皮膚瘀斑、牙齦出血等出血傾向。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后3～5 d，通過(guò)美國(guó)GE LOGIQ彩色多普勒超聲儀檢查并記錄兩組產(chǎn)婦靜脈血栓性疾病發(fā)生例數(shù)；（2）分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d，采用貝克曼ACL7000全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定D-二聚體（D-Dimer，D-D）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated partial thromboplast in time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT），采用希森美康XT-2000I全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（Blood platelet，PLT）；（3）記錄兩組產(chǎn)婦陰道少量出血例數(shù)以及陰道嚴(yán)重出血例數(shù)；（4）記錄兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用以及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓性疾病發(fā)生率

觀察組產(chǎn)婦靜脈血栓性疾病發(fā)生率為2.17%（1/46），低于對(duì)照組7.39%（8/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.060，P=0.025）。對(duì)照組8例靜脈血栓性疾病產(chǎn)婦中，4例表現(xiàn)為下肢腫脹，3例表現(xiàn)為下肢疼痛，剩余1例無(wú)臨床表現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)；觀察組1例深靜脈血栓形成表現(xiàn)為下肢腫脹。

2.2 相關(guān)指標(biāo)

術(shù)前，兩組產(chǎn)婦PLT、D-D、FIB、APTT、PT水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3 d，兩組產(chǎn)婦PLT、APTT、PT水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組產(chǎn)婦D-D、FIB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ）

表1 兩組產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05

時(shí)間 組別 PLT（×109） D-D（mg/L） FIB（g/L） APTT（s） PT（s）術(shù)前 對(duì)照組（n=46） 189.71±55.28 2.16±0.63 5.01±0.82 33.40±3.65 12.69±3.62觀察組（n=46） 197.68±49.58 2.20±0.72 5.02±0.91 32.99±3.98 12.53±3.49 t值 0.728 0.284 0.055 0.515 0.216 P值 0.469 0.777 0.956 0.608 0.830術(shù)后第3 d 對(duì)照組（n=46） 193.86±53.29 2.12±0.66 5.12±1.12 33.04±5.47 12.79±6.02觀察組（n=46） 194.78±66.32 1.65±0.41* 4.41±0.53* 34.17±6.28 12.75±3.41 t值 0.073 4.103 3.886 0.920 0.039 P值 0.942 0.000 0.000 0.360 0.969

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血率對(duì)比n（%）

表3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院費(fèi)用（元） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=46） 40.02±11.24 5 123.69±569.32 7.21±1.75觀察組（n=46） 38.27±14.36 5 371.36±552.18 7.09±1.63 t值 0.651 2.118 0.340 P值 0.517 0.037 0.734

2.3 預(yù)后

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

靜脈血栓性疾病為導(dǎo)致人體血管部分或全部堵塞的一類(lèi)疾病，其包括肺栓塞以及深靜脈血栓形成，為外科術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易對(duì)患者日常生活能力造成嚴(yán)重影響[3]。有文獻(xiàn)指出，約有10.00%的產(chǎn)婦死亡與深靜脈血栓栓塞存在密切關(guān)聯(lián)，且深靜脈血栓栓塞為誘發(fā)肺栓塞的重要原因[4]。因此，對(duì)存在血栓高危因素的產(chǎn)婦采取有效預(yù)防措施，以治療或預(yù)防靜脈血栓性疾病，改善預(yù)后顯得尤為重要。

由于高齡產(chǎn)婦例數(shù)逐漸增多，產(chǎn)程遲滯、胎兒窘迫、骨盆狹窄、胎位不正等發(fā)生率也隨之升高，剖宮產(chǎn)術(shù)已成為保障產(chǎn)婦安全生產(chǎn)的重要分娩方式[5]。分娩時(shí)，產(chǎn)婦體內(nèi)血凝因子Ⅶ水平與FIB水平升高，且前者可超過(guò)正常值的10倍及以上。與此同時(shí)，血小板功能可將發(fā)生亢進(jìn)現(xiàn)象，致使產(chǎn)婦血液呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，繼而將嚴(yán)重影響其康復(fù)效果，甚至可危及生命安全[6]。加之，剖宮產(chǎn)將對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體造成創(chuàng)傷，易進(jìn)一步提高血小板凝聚能力，促使FIB與血清凝血酶原水平升高，且術(shù)中對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，將激活外源性凝血途徑，進(jìn)而可提高靜脈血栓性疾病的發(fā)生率[7]。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食、平臥、麻醉等因素，均易導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)血流速度變緩，血液濃縮。

肝素具有抗凝血酶的效果，經(jīng)過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，可有效滅活相關(guān)凝血因子的能力，同時(shí)肝素還可促使機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞加速合成，利于纖維蛋白溶解，可減輕或降低血液高黏滯或高凝狀態(tài)[8-9]。但值得注意的是，肝素對(duì)使用劑量的要求較為嚴(yán)格，若把握不準(zhǔn)，將導(dǎo)致產(chǎn)婦陰道出血。低分子肝素為臨床治療常用抗凝藥物，多用于治療靜脈血栓相關(guān)性疾病，屬于普通肝素的裂解片段，其分子量比普通肝素更小，不易被Ⅳ因子綜合，具有較強(qiáng)的纖溶與抗凝效果，且骨質(zhì)疏松、血小板減少等事件發(fā)生率較低。相關(guān)研究報(bào)告指出，低分子肝素很難通過(guò)胎盤(pán)屏障，促使其對(duì)胎兒的影響相對(duì)較小，同時(shí)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)更低[10]。此外，有文獻(xiàn)表明，術(shù)前12 h或術(shù)后12 h開(kāi)始預(yù)防靜脈血栓性疾病的效果較佳[11]。故本研究于術(shù)后24 h內(nèi)為產(chǎn)婦皮下注射低分子肝素，效果較為顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組PLT、APTT、PT水平、產(chǎn)后出血率、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組靜脈血栓性疾病發(fā)生率低于對(duì)照組，D-D、FIB水平低于對(duì)照組，住院費(fèi)用略高于對(duì)照組，提示對(duì)存在血栓高危因素的產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后給予低分子肝素，具有預(yù)防靜脈血栓性疾病的積極效果，且產(chǎn)后出血率較低。此外，低分子肝素具有使用較為方便、出血傾向小、生物利用度高、副作用小等優(yōu)勢(shì)，利于患者所接受。在藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)，建議剖宮產(chǎn)術(shù)后加強(qiáng)健康宣講，鼓勵(lì)產(chǎn)婦于術(shù)后早期下床活動(dòng)，緩解緊張情緒，以避免下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

綜上所述，對(duì)存在血栓高危因素的產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后給予低分子肝素，可有效改善血栓狀態(tài)，且對(duì)凝血時(shí)間無(wú)影響，不會(huì)因凝血時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。