集束化護理措施在減少ICU患者微量泵泵入去甲腎上腺素時血壓波動率的療效評價

翟志敏，張興華，李喜元，王冬霞，劉美，李萌，徐宗超

中國醫科大學航空總醫院重癥醫學科，北京 100012

各種類型休克是ICU收治患者中常見的疾病類型。基于普遍的共識，適用于各種休克的首選升壓藥物是去甲腎上腺素[1-4]，而且建議盡早給予[5]。在ICU，通過深靜脈途徑應用微量泵泵入去甲腎上腺素，是眾多醫療單元的經典治療方案。

然而，眾所周知，劇烈的循環波動對于危重患者往往會帶來致命的風險。在護理危重患者過程中，維持患者目標血壓，避免循環波動，是每日管床護理人員必備的功課。臨床實踐中，床頭抬高與注射泵泵入相對高度、更換泵管、管路打折、管路堵塞、帶泵液泵入速率、泵入藥物推注的速率、泵入藥物配置濃度、封管液注射、深靜脈不暢等等都會導致循環血壓出現波動[6-7]。因此，入選2017年1—10月入住該院ICU，且通過微量泵輸注去甲腎上腺素的休克患者共計80例，按照時間節點分對照組和干預組，應用品管圈活動手法[8]，先探查引起血壓波動最為常見的因素，然后制定集束化護理措施并加以實施，然后前后對照，從而評價干預組中實施集束化措施后重癥休克患者循環波動率的變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院重癥醫學科（ICU）收治80例接受去甲腎上腺素治療的休克患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲各種類型休克患者；具有深靜脈置管；具有創動脈壓監測；使用微量泵泵入去甲腎上腺素治療。排除標準：住院時間＜72 h的患者；家屬簽署放棄治療知情同意書患者。其中，根據時間節點進行分組，2017年1—5月40例為對照組，2017年6—10月40例為干預組。對照組患者的平均年齡為（72.65±16.75）歲，男性為 22/40（55%），APACHE II評分為（23.25±4.65）分，平均住院天數為（17.80±30.40）d；而干預組患者的平均年齡為 （76±15.26）歲，男性為21/40（53%），APACHE II評分（22.28±7.45）分，平均住院天數為（12.95±11.59）d。兩組在平均年齡、性別比例、APACHE II評分、住院天數均差異無統計學意義（P＞0.05）。所有入選病例家屬簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血壓波動的定義 平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）變化＞15 mmHg。 血壓波動率=血壓波動次數/手動干預微量泵的次數[9]。

1.2.2 去甲腎上腺素濃度配置 遵醫囑去甲腎上腺素用量(mg)+5%葡萄糖注射液總計配制50 mL，然后應用微量泵根據目標血壓調整泵入速率。

1.2.3 設計Excel表格 記錄每一休克患者的一般資料，手動干預微量泵次數，每次血壓最大波動數值（絕對值），血壓波動持續時間，引起血壓波動的原因。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2017年1—5月入選40例作為對照組，制定點檢表，對照組中40例患者共計引起血壓波動事件例次為183例次。引起血壓波動原因構成排序依次為更換泵管64例次（34.97%）、升壓藥物濃度調整38例次（20.77%）、輸液流速調整 29 例次（15.85%）、封管液注射17例次（10.38%）、泵管打折 14例次（7.65%）、深靜脈不通暢8例次（4.37%）、微量泵與床位相對高度變化6例次（3.28%）、其它5例次（2.73%）。根據柏拉圖，針對前四項原因，通過魚骨圖原因分析，經過科室質控小組反復討論，制定具有可改善空間的四項集束化護理措施：雙泵法更換泵管、帶泵液速度20 mL/h、滿足目標血壓時泵入速率2～10 mL/h（根據速度配置去甲腎上腺素濃度）、先抽出泵管液再封管。然后，科室組織于2017年6月初第一周集中培訓學習，2017年6～10月另入選40例作為干預組，隨后給干預組患者實施集束化護理措施并做前后對照。

兩組患者在休克構成比例、血管活性藥物使用比例、以及病死率方面比較均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后休克類型構成、血管活性藥物使用比例及病死率方面的比較

對照組血壓波動最大幅度數值為（32.22±9.52）mmHg，干預組血壓波動最大幅度數值為（26.39±6.17）mmHg，兩組比較，干預組血壓波動最大幅度顯著降低（t=6.25,P＜0.01）；對照組血壓波動持續時間為（39.55±12.84）min，干預組血壓波動持續時間為（21.31±10.55）min，兩組比較，干預組血壓波動持續時間均顯著降低（t=12.22，P＜0.01）。不僅如此，兩組比較，干預組血壓波動率顯著降低（22.93%vs13.32%；χ2=24.25，P＜0.01）。

干預后血壓波動事件總計102例次，其原因構成排序依次為，升壓藥物濃度調整34例次（33.33%），輸液流速調整24例次 （23.53%），更換泵管20例次（19.61%），泵管打折8例次（7.84%），動脈置管處打折6例次（5.88%），其它10例次（9.80%）。升壓藥物濃度調整仍然是引起血壓波動事件的主要原因，而更換泵管引起血壓波動大大減少。

3 討論

如何避免循環血壓波動是ICU護理中一個永恒的話題。到目前為止，一些研究在避免微量泵泵入升壓藥物引起血壓波動的方面，取得一些卓有成效的進展。明確有益的措施包括：①雙泵泵入藥物，能夠更好確保升壓藥物輸注的連續性和穩定性[10]；②換藥程序標準化；③使用智能泵[9]。事實上，臨床實踐中，ICU引起血壓波動的原因錯綜復雜。除了輸液泵本身性能之外，泵管順應性越差、注射器尺寸越大、泵入速度越小、封管注射操作、微量泵垂直位移加大等都會導致血壓產生波動增加[6,7,11]。

早期的研究提示，泵入速度1 mL/h以下，血壓達到穩態時間更長，越容易引起血壓波動。由于頻繁更換泵管，既增加護士工作量，又增加院感機會，同時還會增加血壓的波動性。因此，流速控制在2～10 mL/h，被認為是合理的泵流速[6]。有關帶泵液選擇什么速度合適，目前尚無共識性意見。如果無帶泵液，血液可能反流，導致升壓藥輸入困難，從而引起血壓波動。封管推注肝素鹽水，容易導致瞬時升壓藥進入體內，導致血壓劇烈波動。所以，先抽出泵管液再封管，能夠避免這種波動。

有研究顯示[12]，為了減少更換泵管所致的血壓波動，使用雙通道雙泵更換泵管方法，血壓波動最大幅度從（32.69±6.14）mmHg 降至（15.36±5.36）mmHg，且血壓波動時間從 （122.69±18.43）min降至 （48.36±15.01）min。提示雙通路雙泵泵管更換能夠顯著減少血壓波動事件。

基于上述理論，該研究采納了雙泵法更換泵管、帶泵液速度20 mL/h、泵入速度2～10 mL/h、先抽出泵管液再封管4項措施，經過集中整合，形成集束化護理流程，并且在科室內全員培訓，然后實施，結果顯示，血壓波動事件發生率確實顯著降低，血壓波動幅度從（32.22±9.52）mmHg顯著減少至 （26.39±6.17）mmHg，血壓波動時間（39.55±12.84）min 顯著縮短至（21.31±10.55）min，提示該院平時基線護理已經注意到盡量避免血壓波動的問題，因此其可改善的空間偏小。

盡管通過努力，血壓波動事件依然不能完全根除。究其原因，與休克患者病情有關，推測體內酸中毒得不到糾正，升壓藥物不敏感時，血壓容易形成血管活性藥物依賴從而產生大幅度波動。理論上，患者病情越重，其所需要的血管活性藥物濃度越大，甚至需要幾種升壓藥物聯合使用，才能將血壓維持住或勉強維持住。泵入升壓藥物種類越多，發生循環波動可能性越大[11]。

集束化的護理措施是傳統護理基礎上延伸的一種優化護理模式。該研究，采用品管圈手法，對有改善空間的護理措施加以整合，形成集束化護理措施，經過實施，能夠減少血壓波動事件的不良影響，與文獻報道一致[9-11]，從而為危重癥患者的救治獲得成功打下了堅實的基礎，值得臨床推廣應用。