呋塞米、螺內酯聯合曲美他嗪治療慢性心力衰竭的療效及對患者N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平與心功能的影響

梁 妍

(廣東省湛江中心人民醫院心內一科，廣東 湛江 524000)

慢性心力衰竭(CHF)是常見的心血管疾病，見于多種慢性心臟疾病終末階段，在體循環及肺循環瘀血情況下，以進行性運動功能下降、心室收縮、舒張功能不全及心室重構等為主要病理改變，具有較高的死亡率，其5年病死率約為50%[1]。隨著我國老齡化社會來臨，心力衰竭的發生率逐漸升高，如何提高此類患者的生存質量已成為全球性醫學問題。目前認為，炎性反應、氧化應激失衡、內皮功能障礙等因素均與本病關系密切。治療上，目前主張ACEI制劑、利尿劑、β-受體阻斷劑、血管擴張劑、正性肌力藥等藥物聯合應用的方案，在改善心室重構及心功能方面發揮著重要作用，但效果較局限[2]。CHF患者心肌細胞存在能量代謝障礙，曲美他嗪可調節心肌細胞能量代謝，促進心臟功能修復，因此，筆者在本文中探討聯合曲美他嗪治療的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2015年8月～2017年6月因CHF于我院就診的80例患者納入研究，按隨機數據表法分組。診斷標準[3]：長期存在胸悶氣喘，活動后加重，呼吸困難，LVEF<40%。納入標準：①確診CHF，且均與患者溝通，患者知曉風險并同意參與者；②經醫學倫理會審核并批準。排除標準:①存在心絞痛、心肌梗死等急性心血管事件者；②凝血及肝腎功能障礙者。對照組男23例，女17例，年齡46～75歲，平均(65.46±6.19)歲。病程1～12年，平均(4.82±1.27)年。心功能分級(NYHA分級)：Ⅱ級27例，Ⅲ級13例?；A疾?。焊哐獕盒孕呐K病13例，缺血性心肌病20例，擴張型心肌病7例。觀察組男21例，女19例，年齡(44～74)歲，平均(66.07±6.35)歲。病程1～11年，平均(4.68±1.21)年。NYHA分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級13例。基礎疾病：高血壓性心臟病14例，缺血性心肌病21例，擴張型心肌病5例。兩組一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：均給予常規治療，包括血管擴張劑、調脂藥、ACEI制劑、β-受體阻斷劑，用以維持水、電解質平衡，合并感染時給予抗感染治療。對照組聯合利尿劑，螺內酯 (杭州民生制藥，20 mg/片，批號20150419)口服，20 mg，2次/d；呋塞米 (廣州三才石極藥業，20 mg/片，批號20150324)口服，20 mg，1次/d。觀察組在對照組基礎上聯合曲美他嗪(瑞陽制藥，20 mg/片，批號20150408) 口服，20 mg，3次/d。兩組均治療3個月。監測電解質水平，進而調整利尿藥物劑量。

1.3觀察指標：①比較兩組心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)改善情況。清晨空腹采集肘靜脈血，hs-CRP用ELISA法檢測；NT-proBNP用免疫熒光法；雙抗夾心法檢測血清cTnI，使用芬蘭Oiron公司提供試劑盒。②比較兩組每搏輸出量(SV)、左室射血分數(LVEF)等心功能情況，比較兩組6分鐘步行距離(6MWD)改善情況：SV、LVEF由我院彩超室檢測完成；③比較臨床療效差異。顯效：癥狀體征消失或大部分消失，心功能改善≥2級；有效：癥狀體征改善，心功能改善1級；無效：癥狀體征及心功能無改善，或加重[4]?？傆行?(顯效例數+有效例數)÷總例數×100%。

2 結果

2.1兩組hs-CRP及6MWD比較：兩組治療前hs-CRP及6MWD比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后患者hs-CRP降低，6MWD提高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組hs-CRP更低，6MWD更高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數hs-CRP(mg/L) 治療前 治療后 6MWD(m) 治療前 治療后 對照組4029.76±4.6420.52±3.62①280.64±29.4341.71±7.69①觀察組4029.57±4.7214.41±2.47①②279.46±28.98 25.36±5.04①②t值0.47826.2870.59123.189P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2兩組心功能比較：兩組患者治療前心功能差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF、SV升高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組上述指標較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組NT-proBNP及cTnI比較：兩組治療前各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NT-proBNP及cTnI降低，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組上述指標水平較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別LVEF(%) 治療前 治療后 SV(ml) 治療前 治療后 對照組37.31±3.4640.86±4.73①47.69±4.6251.81±4.49①觀察組37.25±3.5344.08±3.59①②47.86±4.5954.03±3.24①②t值0.5077.2920.6129.549P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別例數NT-proBNP(pg/ml) 治療前 治療后 cTnI(ng/ml) 治療前 治療后 對照組404 671.76±216.342 319.34±163.62①3.24±0.471.91±0.29①觀察組404 649.38±214.721 973.62±142.17①②3.29±0.431.26±0.15①②t值0.51717.4820.49226.374P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4兩組臨床療效比較：觀察組總有效率95.00%(38/40)，高于對照組的77.50%(31/40)，差異有統計學意義(χ2=5.165，P<0.05)。詳見表4。

表4兩組臨床療效比較[例(%)]

組別例數顯效有效無效總有效對照組4011(27.50)20(50.00)9(22.50)31(77.50)觀察組4014(35.00)24(60.00)2(5.00)38(95.00)

3 討論

CHF是臨床常見的心血管疾病，見于高血壓、風濕性心臟病等多種慢性心臟疾病的終末階段，發病率在0.7%～1.0%[5]。本病病機復雜，目前認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮、交感神經系統等因素引起神經內分泌失調，可加速血管內皮功能損傷、心肌細胞外基質纖維化、心室重構，而隨著心肌細胞損傷及重構日漸加重，又可加重機體神經內分泌障礙，提高神經內分泌因子水平，增大治療難度[6-7]。近年來研究發現，心肌細胞存在能量代謝障礙，劉永建提出改善患者的心肌能量代謝對于保護心肌細胞正常結構有重要意義[8]。

螺內酯和呋塞米均是常見的利尿制劑。其中螺內酯有保鉀排鈉作用，可減輕心臟負荷，且可緩解心室重構，因此是降低CHF患者死亡率的有效藥物；呋塞米是常用的袢利尿劑，利尿效果強，具有排鈉、排鉀功效，可降低肺部的毛細血管通透性。螺內酯與呋塞米聯合應用，可有效改善容量負荷[9]。目前心功能損傷相關研究多忽略了心肌能量代謝，而多從血流動力學、神經內分泌等方面進行干預。心力衰竭時心肌細胞無氧代謝增強，能量合成不足，可對心功能造成進一步損傷[10]。曲美他嗪可使無氧代謝狀態下的心肌細胞恢復有氧代謝，產生更多能量，從而改善心臟功能。

心力衰竭患者心臟容量負荷增加，心室順應性降低，心肌處于缺氧缺血狀態，心室肌BNP基因表達激活以實現心功能代償。NT-proBNP敏感性優于BNP，是BNP的前體，有研究指出，其在評價心功能方面有較高的價值，并且與心衰嚴重程度呈正相關[11]。cTnI分布于心肌組織中，當心肌細胞受損后可大量釋放，導致其水平顯著提高，與此類患者的心肌細胞損傷程度及心室重構關系密切。炎性反應在心力衰竭的發生及發展過程中發揮著重要作用，hs-CRP敏感性優于CRP，炎性反應時可顯著升高，是冠心病的獨立危險因素之一。hs-CRP在機體炎性反應及免疫反應調節調解中發揮著重要作用，可促進中性粒細胞聚集，加速自由基堆積，促進IL-6等炎性反應因子的分泌。炎性反應因子升高還可損傷線粒體，誘發心力衰竭。hs-CRP還可損傷血管內皮功能，活化血小板功能，誘發高凝狀態，促進血栓形成，是影響疾病發展及預后的重要因素[8]。

觀察組聯合曲美他嗪治療后，觀察組患者cTnI、NT-proBNP、hs-CRP等指標水平低于對照組，提示曲美他嗪的應用可有效減輕心肌細胞損傷。治療后，兩組患者SV、LVEF、6MWD等指標均改善，觀察組改善更顯著。臨床療效方面，觀察組總有效率95.00%，高于對照組的77.50%，提示了其顯著療效。筆者認為曲美他嗪可有效改善心肌細胞能量代謝，促進自由基代謝，進而改善炎性反應，從而達到減輕心肌細胞損傷的目的，這很可能是其取得顯著療效的關鍵所在。

綜上所述，筆者認為呋塞米、螺內酯聯合曲美他嗪治療CHF效果顯著，值得推廣。