導致類風濕關節炎患者住院費用增加的主要相關因素分析

蔣真，李向培，陶金輝，左婷

(1.南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院風濕免疫科，江蘇 淮安 223300；2.安徽省立醫院風濕免疫科，

關節是類風濕關節炎的主要靶器官，而關節癥狀也是類風濕關節炎患者就診的主要原因，因此類風濕關節炎的關節癥狀花費受到醫師和患者的廣泛關注[1-2]，但類風濕關節炎的花費尚包括其它方面，如合并癥和并發癥的花費[3-4]，這方面報道較少。類風濕關節炎嚴重的合并癥和(或)并發癥常導致患者住院，住院費用增加。本次研究旨在分析導致類風濕關節炎患者住院費用增加的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按入院先后選取2013年3月至2013年9月安徽省立醫院風濕科住院的類風濕關節炎患者43例。所有患者均滿足2009年ACR/EULAR關于類風濕關節炎的分類診斷標準，并排除除干燥綜合征外的其它結締組織病。男性2例，女性41例，年齡(50.7±13.5)歲，三組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。所有入組患者均通過醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

記錄所有患者壓痛關節數、腫脹關節數、病程中受累關節總數、雙手X線骨侵蝕分級(0～4級)、紅細胞沉降率、C反應蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(SF)、類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽(抗CCP)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)、抗SSA抗體。記錄類風濕關節炎目前用藥方案及近三個月用藥方案，并計算積分，積分分為6個水平，如下：1代表對癥治療(止痛藥，非甾體抗炎藥)，2代表只用糖皮質激素，3代表只用一種慢作用抗風濕藥(DMARD)，4代表 糖皮質激素和一種DMARD，5代表兩種DMARDs，6代表糖皮質激素和兩種或以上DMARDs。排除住院期間使用生物制劑的患者。記錄每例患者的并發癥及合并癥。記錄所有患者出院時總費用(住院費用)。

根據Fleischne學會命名委員會關于間質性肺病肺部胸部高分辨CT(HRCT)術語的定義[5]，43例患者共32例(74.4%)合并間質性肺病，記錄ILD的胸部HRCT表現。記錄肺功能參數(實測值占預測值的百分比)：用力肺活量(FVC)、第1秒用力通氣量(FEV1)、肺活量(VC)、一氧化碳彌散量(DLCO)。

1.2分析方法根據住院費用將患者分為三組：A組(<5 000元)，B組(5 000～<7 000元)和C組(≥7 000元)。比較三組關節癥狀、實驗室指標、治療方案、胸部HRCT、肺功能、合并癥分布的差異。

2 結果

2.1三組住院費用比較A、B、C三組住院費用分別為(4 328.4±627.2)元(15例)、(5 712.9±406.4)元(12例)和(10 113.0±3 162.3)元(16例)，三組差異有統計學意義(P=0.000)，兩兩比較均差異有統計學意義(A組對B組，B組對C組，C組對A組，均P=0.000)。

2.2三組住院天數及病程比較住院天數和病程呈正相關(r=0.568，P=0.000)。病程及住院天數數據列于表1。三組病程及住院天數均明顯不同(整體比較P<0.05)。兩兩比較并結合主要數據分析：C組均較A、B兩組明顯升高(P<0.05)。

表1 不同住院費用組病程及住院天數比較/M(P25，P75)

注：整體比較為KW秩檢驗。兩兩比較為分割KW秩檢驗，標記a，b分別為與A，B組相比P<0.05(未調整檢驗水準)

2.3三組關節炎相關指標比較CRP、SF及ESR等指標數據列于表2。整體比較知：CRP、SF等指標的整體差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較并結合主要數據分析：CRP、SF等指標C組較A組明顯升高(P<0.05)。

2.4三組胸部病變資料比較胸部病變資料列于表3。整體χ2檢驗知：間質性肺病和異常胸部HRCT，三組整體差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較并結合主要數據分析：間質性肺病陽性率及異常胸部HRCT，C組較A組明顯升高(P<0.05)。

表3 不同住院費用組胸部病變陽性率比較/例(%)

注：整體比較為整體χ2檢驗。兩兩比較為分割χ2檢驗。標記a，b分別為與A，B組比較P<0.05(未調整檢驗水準)

此外，臨床發現：HRCT C組有更多網狀、蜂窩、條索、肺氣腫、肺大皰，A和B組有更多正常、細小結節、結節、斑片、毛玻璃病變(表4)。

肺功能參數VC、DLCO從A組到C組有下降趨勢，但差異無統計學意義，FEV1、FVC三組差異無統計學意義。

2.5三組其它合并癥資料比較呼吸系統疾病、心血管疾病、內分泌和代謝疾病、消化系統疾病、骨骼疾病、其它感染性疾病和貧血，C組較A和B組升高，但整體均差異無統計學意義(P>0.05)。但呼吸系統疾病，C組較A和B兩組陽性率均明顯升高(P<0.05)，結果見表5。

3 討論

類風濕關節炎不僅導致患者殘疾，給患者帶來痛苦和精神負擔，而且給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[6]。本次研究發現呼吸系統疾病特別是間質性肺病是導致患者住院費用增加的最重要因素，提醒臨床醫生早期發現和處理這類并發癥(合并癥)，減輕患者的經濟負擔。

本研究發現不同住院費用組住院天數明顯不同，大于7 000元組住院天數明顯增加，并且住院天數與住院費用呈正相關，因此導致住院費用增加的因素可能與導致住院天數增加的類風濕關節炎本身或其并發癥(或合并癥)有關。

類風濕關節炎以關節的炎癥、畸形及功能障礙為突出特點，患者和醫師也更關注關節癥狀方面的花費，特別是生物制劑的使用使這類患者的花費明顯增多，但本組患者關節炎相關癥狀(腫脹關節數、壓痛關節數、受累關節總數)、關節炎相關檢查(雙手X線積分、RF、抗CCP抗體、AKA)、與關節炎相關的治療方案(目前治療方案、近3個月治療方案)在不同住院費用組分布差異無統計學意義，因此關節炎癥本身不是導致住院費用增加的重要因素。

表2 CRP、SF及ESR在不同住院費用組間比較

注：整體比較為KW秩檢驗(CRP、SF)和單因素方差分析(ESR)。兩兩比較為分割KW秩檢驗，標記a，b分別為與A，B組相比P<0.05(未調整檢驗水準)

表4 不同住院費用組胸部HRCT表現/例

表5 除間質性肺病之外的合并癥在不同住院費用組間比較/例(%)

類風濕關節炎屬于彌漫性結締組織病范疇，而間質性肺病是彌漫性結締組織病常見并發癥，常常導致患者住院。本次研究發現間質性肺病在住院患者中陽性率高達74.4%，并且大于7 000元組陽性率高達93.8%，另外肺功能參數VC、DLCO從低的住院費用組(<5 000元)到高的費用組(>7 000)逐漸下降，HRCT表現>7 000組有更多的網狀、蜂窩、條索、肺氣腫、肺大皰，均提示間質性肺病病情較重，因此高的陽性率和更嚴重的病情可能是間質性肺病導致患者住院時間延長、住院費用升高的重要因素。

另外，我們發現大于7 000元組除間質性肺病之外的其它呼吸系統疾病也明顯增加(8例，占50%)，主要包括肺動脈高壓3例，肺部感染5例，支氣管擴張合并肺部感染1例，因此其它呼吸系統疾病，特別是肺部感染，也可能是導致類風濕關節炎患者住院時間延長、住院費用升高的另一重要因素。間質性肺病患者易合并肺部感染，感染是導致間質性肺病發病和急性加重的重要因素，兩者互為因果關系[7-8]，因此>7 000元組肺部感染增加可能與該組患者間質性肺病陽性率高，病情更嚴重有關。

最后，我們發現C反應蛋白(CRP)和血清鐵蛋白(SF)在>7 000元組明顯升高，可能與最高住院費用組合并更多的肺部感染有關。另外研究發現CRP和SF也與肺損傷、間質性肺病的形成及嚴重程度相關[9-11]，因此CRP和SF升高也反映了本組患者間質性肺病陽性率高、病情嚴重。紅細胞沉降率與CRP和SF一樣也是重要的炎癥指標，但其影響因素較多，如年齡、性別、貧血、感染、結締組織病、腫瘤等，無特異性，本次研究結果顯示紅細胞沉降率在不同費用組分布差異無統計學意義。

其它合并癥如心血管疾病、內分泌代謝、消化系統疾病、其它感染性疾病、骨骼系統疾病、貧血等在不同住院費用組分布差異無統計學意義，與增加的住院費用無明顯相關性。

總之，本次研究發現間質性肺病和其它呼吸系統疾病是導致類風濕關節炎患者住院費用增加的最重要因素，特別是間質性肺病可能更易合并肺部感染、肺動脈高壓，導致住院費用升高，提醒臨床醫生要注意對這類并發癥(合并癥)的早期識別和處理，減輕患者的經濟負擔。