C臂CT引導經皮穿刺射頻消融治療不可切除Ⅰa期非小細胞肺癌

鄒旭公， 李曉群， 陳 源， 黃大鋇， 張 健

射頻消融（RFA）作為一種微創的治療方法，因其較高的安全性和有效性，已廣泛應用于肺惡性腫瘤治療［1-3］。C臂CT是近些年發展較快的一種影像引導方式。C臂CT應用在介入手術中有許多優點，如實時透視監視，能夠提供3D重建獲得類CT圖像功能并能對穿刺路徑進行預設［4-6］，可旋轉移動的探測器，提供了更豐富的操作空間，提供了更多介入手術需求及監護、麻醉等生命支持。本研究開展了一項探討C臂CT引導經皮穿刺RFA治療不可切除Ⅰa期NSCLC的可行性、安全性及有效性的回顧性臨床研究。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012年3月—2016年3月在我院應用C臂CT引導38次經皮穿刺RFA治療33例Ⅰa期NSCLC患者。納入標準：①患者通過經皮肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢病理確診為NSCLC；②腫瘤最長徑≤3 cm；③增強CT或PET-CT評價縱隔淋巴結且最大徑＜1 cm；④因心肺功能差、高齡不能耐受外科手術或拒絕外科手術。排除標準：①血小板＜50×109/L；②凝血功能紊亂，凝血酶原時間PT＞18 s，凝血酶原活動度（PTA）＜40%；③肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者。入組患者一般情況如表1。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 患者術前進行呼吸訓練，盡量保持呼吸幅度一致，以提高穿刺精確性。根據腫瘤在肺臟的位置，選擇合適的體位，如仰臥位或俯臥位；對穿刺路徑進行設計，選擇一條安全路徑使腫瘤距皮膚進針點距離最短。患者雙手上舉，在患者腫瘤體表投影區放置網格狀金屬標記物協助定位（圖1①）。將腫瘤體表投影區置于C臂CT（飛利浦AlluraXperFD20）平板探測器中心，囑患者閉氣，然后進行C臂CT旋轉掃描。該設備單次掃描5.2 s，掃描范圍240°，獲得312輻512×512矩陣圖像。采集的三維容積數據傳送至后處理工作站（XperGuide）進行二維重建，得到最薄0.98 mm各向同性的二維類CT圖像。重建的類CT圖像能清晰地顯示腫塊的位置、形狀和范圍。使用工作站的測量工具，選擇一個最短和最安全的穿刺點，在腫瘤中心與穿刺點之間畫出穿刺路徑，測量穿刺深度。消毒、麻醉穿刺點，囑患者閉氣，消融針（StarBurst XL型）迅速進針至測量深度，固定消融針，進行C臂CT旋轉掃描并重建二維類CT圖像。展開消融電極針，再次進行C臂CT旋轉掃描，確保消融電極針位置正確，通過消融針注入2%利多卡因5 mL，開始RFA。（圖1②③）1.2.2 數據收集 在工作站中分別測量橫斷位、矢狀位、預設路徑針尖位置與實際中針尖位置的偏差距離。穿刺時間定義為消融針插入皮膚至消融前最后一次穿刺時間。穿刺針調整次數定義為第1次穿刺至穿刺結束過程中，因針尖位置不理想而調整重新穿刺的次數。按照常見不良反應事件評價標準（CTCAE-V4.0）評價其安全性；以第6個月CT增強結果為基線，參照實體腫瘤的療效評價標準（mRECIST），評價其有效性。隨訪時間為2年。記錄每例患者每次手術的劑量面積乘積值（dose area product，DAP）， 根據 Monte-Carlo 轉換系數模擬［6］，計算有效劑量（effective dose，ED），計算公式 ED＝轉換系數（k）×DAP，k＝0.45mSv/Gycm2。

表1 入組患者臨床特征

圖1 穿刺路徑示意

1.3 統計方法

2 結果

所有患者穿刺成功率100%，33例患者33個病灶，共38次RFA，2個腫瘤進行了2次消融，1個腫瘤經行了3次消融。中位穿刺時間為12 min（5～28 min）。中位穿刺調整次數為4次（3～6次），平均累積劑量14 377.8μGy×m2，平均有效劑量24.3 mSv。穿刺精確性為（3.0±0.3） mm（0～9 mm），并發癥包括氣胸 4例（CTCAE-V4.0，2度），發生率 10.5%（4/38）；咯血 2 例（CTCAE-V4.0，2度），發生率 5.26%（2/38）。33例患者RFA治療后的1年、2年總體生存率為 84.8%（28/33）、75.7%（25/33）；1 年 、2 年無瘤生存率為 63.6%（21/33）、45.5%（15/33）；手術平均累積劑量及平均有效劑量分別為14 377.8μGy×m2和24.3 mSv。

3 討論

C臂CT是近年隨著DSA普及和功能研發，利用C臂的旋轉運動和平板探測器的采集與CT重建技術相結合的新型影像引導方式，使用MPR、MIP以及VR后處理技術對影像信息進一步加工，得到同時顯示橫斷位、冠狀位、矢狀位的類CT斷層圖像。

Choo等［4］報道了105例C臂CT引導最大徑≤1 cm的肺結節穿刺活檢術，穿刺成功率100%，精確性98.0%，Lee等［6］報道了1 108例C臂CT引導經皮肺穿刺活檢，敏感性、特異性和精確性分別為95.7%、100%和97%，可見C臂CT對肺部的穿刺引導，是一種較為理想可行的影像引導方式；學者們多有成功經驗［7-10］；本課題中1年、2年總生存率為84.8%、75.7%，與部分學者報道有差異，我們考慮與樣本量有關，與大部分學者的報道是相符的，精確性和近中期療效和文獻報道的相近，C臂CT引導肺RFA同樣具有較高的可行性并近中期療效可觀。

本研究中，C臂CT有幾點獨特優勢，首先，直接得到各向同性的類CT圖像，直觀清晰地顯示腫瘤及消融針位置［11-12］，精確性高，并且省略了常規CT二次重建的時間，中位穿刺時間為12 min，手術時間短。Cazzato等［13］對比研究了22例C臂CT引導肺消融和18例CT引導肺消融，結論得出不論腫瘤大小，C臂CT引導肺消融時間短于CT引導肺消融，并且C臂CT引導與CT引導比較，具有更低的氣胸發生率（37.5%比42.8%），更低的局部復發率（11.7%比15.8%）。本課題手術平均累積劑量及平均有效劑量分別為14 377.8μGy×m2和24.3 mSv，也較常規CT輻射劑量低。Tsalafoutas等［14］報道了CT引導經皮射頻消融平均手術時間及輻射劑量為75 min、35.3 mSv，本課題中位穿刺調整次數為4次（3～6次），穿刺次數少，多次的穿刺不僅延長了手術時間，而且增加了輻射劑量。不僅如此，C臂CT位于放射介入手術室中，緊急情況時能夠為患者提供更多的生命支持，并且C臂CT具有開放式的C臂設計，與常規CT相比，對患者體位的擺放、術者的操作及搶救，都能提供更大的方便。

C臂CT最大的不足在于其密度分辨率，與常規CT相比，還有明顯的差距，達不到常規CT約3 Hu的密度分辨率［15］，對腫瘤組織內部、縱隔等軟組織難以清晰顯示細節，如腫瘤內部液化壞死，難以區分腫瘤液化部位，對縱隔的腫物，也難以清晰區分腫物與心臟、大血管的解剖關系，對術者帶來巨大的手術風險，需要CT圖像參照才能相對安全的手術操作。而肺組織因含有豐富的氣體，自然對比度良好，可以較為清晰顯示肺部腫物與周圍組織的解剖關系。 Higashihara 等［16］認為，對于≥8 mm 的肺結節，C臂CT與常規CT兩者在肺結節的發現率方面沒有明顯差異。因此我們認為，運用C臂CT作為肺內腫物手術的影像引導，其密度分辨率是足夠的。

研究顯示，CT引導RFA，氣胸是最為常見的并發癥，發生率10%～60%，肺內出血的發生率在3%～8%［17-18］，本課題中氣胸發生率為10.5%，穿刺過程中咯血發生率為5.26%，并發癥發生率與CT引導相似，具有較高的安全性，穿刺葉間胸膜及肺氣腫是并發癥的高危因素，應特別注意［6，19］。 與常規 CT相比，C臂CT并無預設好的窗寬窗位，這有可能造成輕微并發癥的遺漏，如少量氣胸、出血。需要技術人員去調整以達到最優的影像質量，這對并發癥的早期發現有著重要意義。

總之，C臂CT引導經皮穿刺射頻消融治療不可切除Ⅰa期非小細胞肺癌具有較高可行性和安全性；短中期有效性確切，是一種可供選擇的影像引導方式。