125I粒子植入治療肺癌并發(fā)癥的臨床觀察

杜 隨， 梁巖松， 牛書雷， 邵延祺， 底學(xué)敏， 隋愛霞， 張宏濤， 王 娟

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一［1］。部分患者在確診時(shí)由于各種原因失去手術(shù)、放化療等治療機(jī)會(huì)或經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)。CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療肺癌因其腫瘤局部接受劑量高而周圍組織接受劑量低被廣泛應(yīng)用于臨床［2-5］。然而作為一種有創(chuàng)性治療方式，手術(shù)過程中不可避免的會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，有時(shí)因處理不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果［6］。因此，積極有效地預(yù)防和處理并發(fā)癥對(duì)125I粒子植入治療肺癌十分重要。本研究回顧性分析2015年1月至2017年6月在河北省人民醫(yī)院腫瘤科接受125I粒子植入治療的31例肺癌患者的臨床資料，對(duì)其并發(fā)癥報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2015年1月至2017年6月在我科接受125I粒子植入治療的31例肺癌患者資料，其中男20例，女11例，年齡38～93歲（中位年齡 67歲），腫瘤大小 1.2～7.0 cm。 中心型肺癌 11例，周圍型肺癌20例。

1.1.2 儀器和設(shè)備 近距離治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）， 美國 SSGI公司；1820-C 型植入針（直徑 1.22 mm）、植入槍（Mick200-TPV20 cm）由美國Mick Radio-Nuclear公司提供；放射性125I粒子由上海欣科醫(yī)藥公司生產(chǎn)，6711-99型，活度 0.5～0.8 mCi，半衰期 59.4 d，粒子長 4.5 mm，直徑0.8 mm；32 排 CT（GEHang Wei Medical System），美國；袖珍輻射檢測(cè)儀FD-3007K-A型，上海電子儀器廠；RM-905a放射性活度計(jì)，中國計(jì)量科學(xué)研究院；放射性防護(hù)設(shè)備：鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛手套等。

1.2 方法

1.2.1 植入方法 患者術(shù)前1周行增強(qiáng)CT掃描定位，將CT影像數(shù)據(jù)傳送到近距離TPS，勾畫靶區(qū)，設(shè)定處方劑量100～120 Gy，設(shè)計(jì)針道、布粒子源，選用粒子活度為 0.5～0.8 mCi， 粒子間距為 0.5～1.0 cm，針道間距約為1 cm，最后得出劑量體積直方圖（DVH）。精神緊張者術(shù)前可給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中患者取合適體位，監(jiān)測(cè)生命體征，備好胸腔穿刺包，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，CT掃描定位選取穿刺點(diǎn)，按治療計(jì)劃布針、植入粒子，手術(shù)完成后按壓穿刺點(diǎn)10～20 min。術(shù)后行CT掃描進(jìn)行劑量驗(yàn)證，劑量不足者立即或擇期補(bǔ)植粒子。術(shù)后1 d內(nèi)常規(guī)復(fù)查X線胸片，術(shù)后常規(guī)給予抗感染及止血治療3 d，隨訪1～24個(gè)月，觀察相關(guān)并發(fā)癥并給予相應(yīng)處理。

1.2.2 觀察指標(biāo) 發(fā)熱、氣胸、出血、皮下氣腫、粒子移位、針道種植、放射性肺炎、空氣栓塞、手術(shù)相關(guān)死亡等，用RTOG和EORTC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急、慢性放射毒性。

2 結(jié)果

31例肺癌患者在CT引導(dǎo)下完成125I粒子植入治療共49例次，其中4例先后進(jìn)行2次粒子植入，3例先后進(jìn)行3次粒子植入，1例先后進(jìn)行4次粒子植入，1例先后進(jìn)行6次粒子植入。術(shù)中并發(fā)癥有：①氣胸，21 例次（21/49，42.8%），其中 14 例經(jīng)抽氣治療或觀察治療，7例放置胸腔引流管引流，其中6例在3 d內(nèi)氣胸吸收，1例在11 d氣胸吸收；②咯血，3 例次（3/49，6.1%），術(shù)中應(yīng)用止血藥物后術(shù)后未再咳血；③出血，14 例次（14/49，28.6%），其中 2例術(shù)中出現(xiàn)血胸，給予胸腔閉式引流及止血藥物，術(shù)后第1 d給予止血藥物，2例均在第3天復(fù)查胸部CT后確認(rèn)無活動(dòng)性出血后拔除引流管，均引流約200 mL血性液體，其余出血量小于20 mL，給予止血藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)癥有：①皮下氣腫，5 例次（5/49，10.2%），其中 4 例次在 3 d 內(nèi)吸收，但有1例次在術(shù)后第6天加重，發(fā)生胸壁、頸部皮下氣腫而出現(xiàn)呼吸困難，因在手術(shù)過程中出現(xiàn)氣胸放置胸腔引流管，在第6天晨起夾閉引流管后，午后出現(xiàn)胸壁、頸部皮下氣腫，患者氣胸未消，活動(dòng)、咳嗽后又加重，給予吸氧、調(diào)整胸腔閉式引流管、更換引流瓶后5天好轉(zhuǎn)拔除引流管；②痰中帶血，6例次（6/49，12.2%），均在術(shù)后 1～5 d 內(nèi)發(fā)生，應(yīng)用止血藥物 3～4 d 后消失；③發(fā)熱，1 例（1/49，2.0%），3 d后好轉(zhuǎn)；④粒子游走，1 例患者（1/49，2.0%）在粒子植入后1天復(fù)查胸部X片發(fā)現(xiàn)2顆粒子游走至心臟；⑤針道種植轉(zhuǎn)移，1 例患者（1/49，2.0%）在粒子植入后4個(gè)月復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)粒子植入穿刺針道皮下出現(xiàn)直徑約0.5 cm的結(jié)節(jié)，在觀察過程中逐漸增大，8個(gè)月時(shí)局部出現(xiàn)紅腫（圖1），穿刺病理提示鱗癌，再次對(duì)針道種植腫瘤進(jìn)行125I粒子植入治療。所有患者未出現(xiàn)放射性肺炎、空氣栓塞、手術(shù)相關(guān)死亡。

3 討論

CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療肺部腫瘤的并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、氣胸、皮下氣腫、出血、粒子移位、放射性肺炎、針道種植轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等［7-9］。氣胸、出血是最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道出血發(fā)生率為7%～30%［10-12］，氣胸發(fā)生率為 12.5%～24.1%［13-16］。

圖1 125I粒子植入針道轉(zhuǎn)移

本組患者出血發(fā)生率為28.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。有2例發(fā)生血胸，經(jīng)過止血及引流治療后好轉(zhuǎn)，引流量均約為200 mL。術(shù)后分析原因分別考慮為術(shù)中損傷肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈，因此建議：①對(duì)于沒有條件行術(shù)中增強(qiáng)CT引導(dǎo)125I粒子植入的單位，術(shù)前行增強(qiáng)CT掃描并借助影像解剖圖譜充分了解相關(guān)部位的血管結(jié)構(gòu)或術(shù)前行肋間動(dòng)脈造影是很有必要的。②有條件的單位在肺活動(dòng)度小的部位也可以應(yīng)用3D打印模板，術(shù)前避開血管選擇最為安全的穿刺通道設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑。引起肺內(nèi)出血的原因主要是植入針扎破瘤體內(nèi)血管或針道所經(jīng)過的血管，取得的經(jīng)驗(yàn)是在CT引導(dǎo)125I粒子植入時(shí)調(diào)節(jié)CT窗寬窗位使血管顯示出來，穿刺時(shí)盡可能避開可見血管以減少出血的發(fā)生，若無法規(guī)避可在進(jìn)針時(shí)刻意偏向頭側(cè)或足側(cè)待越過血管后再采用杠桿原理反向進(jìn)針回歸設(shè)計(jì)穿刺路徑。若出現(xiàn)出血，可經(jīng)針道植入明膠海綿或?qū)⒅踩脶樛顺?.5 cm。

本組資料結(jié)果顯示氣胸發(fā)生率為42.9%，較文獻(xiàn)報(bào)道高，考慮原因可能為：①本組資料大多為周圍型肺癌且病灶靠近肺邊緣，文獻(xiàn)報(bào)道病灶深度＞3 cm的患者，氣胸發(fā)生率會(huì)降低［17］；②本組高齡患者較多，年齡≥70歲者占45.2%（14/31），接受125I粒子植入共20例次，占40.8%（20/49），有研究證明年齡越大，氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高［18］。氣胸多因肺組織或胸膜損傷造成，患者的肺功能、術(shù)者的技術(shù)、病灶的部位、肋骨的遮擋、患者因素等都會(huì)影響氣胸的發(fā)生［19-20］，有學(xué)者建議減少穿刺針數(shù)、胸膜穿刺次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，能減少氣胸的發(fā)生率［21-22］。臨床上觀察到當(dāng)多針穿刺胸膜或植入時(shí)植入針僅進(jìn)入肺邊緣氣胸發(fā)生率較高，考慮與呼吸運(yùn)動(dòng)造成肺切割傷有關(guān)，因此在植入過程中避免將針僅進(jìn)入肺邊緣。對(duì)于下肺不建議應(yīng)用3D打印模板，因?yàn)?D打印模板可能會(huì)涉及非共面針道，當(dāng)肺隨著呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)易造成肺切割傷而導(dǎo)致氣胸。當(dāng)氣胸量＞30%，用三通管排出氣體，效果不佳可應(yīng)用更粗的引流管，若抽氣則應(yīng)注意不要過多、過快，以防發(fā)生復(fù)張后肺水腫。如為術(shù)后發(fā)生，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)準(zhǔn)備排氣；當(dāng)氣胸量＜30%，且患者無明顯憋喘、胸悶等癥狀，可密切觀察，直到吸收。

本組1例患者出現(xiàn)粒子游走至心臟，在隨訪中未發(fā)現(xiàn)有明顯不良反應(yīng)。其實(shí)在前列腺癌近距離放射治療中，就有報(bào)道125I粒子遷移到心臟的文獻(xiàn)，且這些患者未見嚴(yán)重癥狀［23］。本組也發(fā)生了針道種植轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮穿刺針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.2%～3.4%［24-25］，建議術(shù)中用無水乙醇或化療藥浸泡植入針，也可注入穿刺針道［26］。也有學(xué)者建議術(shù)后早期行化療或者放療，以殺滅針道殘余腫瘤細(xì)胞預(yù)防針道種植轉(zhuǎn)移［27］。有學(xué)者認(rèn)為放射性損傷具有劑量依賴性［28］，Chen 等［29］報(bào)道在粒子種植區(qū)周圍的肺組織都出現(xiàn)小面積的纖維化，預(yù)防的重點(diǎn)是植入粒子的量化要準(zhǔn)確，避免粒子數(shù)過多。本研究中患者在粒子植入術(shù)后隨訪過程中未觀察到放射性肺炎。

總之，125I粒子植入治療肺癌存在一定的并發(fā)癥，但只要認(rèn)真對(duì)待和恰當(dāng)處理，以防治為主，在術(shù)前準(zhǔn)確定位和術(shù)中熟練操作減少手術(shù)操作時(shí)間以及對(duì)肺、血管的損傷是可以減少并發(fā)癥發(fā)生的［30］。即使發(fā)生并發(fā)癥，合適、及時(shí)的處理，它的安全性也是可以得到保證的。