CT導引微波消融治療高齡老人早期周圍型非小細胞肺癌32例

韓曉穎， 楊 霞， 葉 欣， 黃廣慧， 危志剛， 李文紅， 倪 陽， 孟 敏， 王 嬌

肺癌為我國發病率最高的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡首要因素［1］。隨著人口老齡化及肺癌篩查技術普及，早期非小細胞肺癌（NSCLC）確診患者顯著增加。對于臨床分期Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者，外科手術切除仍是目前標準治療手段［2］。有研究證實年齡≥75歲是NSCLC患者術后30 d內死亡的獨立風險因素，且手術范圍大小影響老年患者術后30 d內死亡率［3］。Dupuy 等［4］于 2000 年首次報道射頻消融（RFA）治療肺部腫瘤，之后便逐漸成為臨床最常見熱消融技術之一［5］。但與RFA相比，目前普遍認為微波消融（MWA）治療肺部腫瘤更具優勢［6］。本研究回顧性分析采用CT導引MWA治療高齡老人早期周圍型NSCLC的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年1月至2017年9月山東大學附屬省立醫院東院采用CT導引肺部腫瘤MWA治療的所有患者臨床資料，篩選出年齡、臨床分期為T1a～2bN0M0且經病理學證實的周圍型NSCLC患者，記錄年齡、性別、腫瘤大小及位置、病理分型、臨床分期、既往史、MWA參數、術后并發癥及影像學資料，電話隨訪及門診復診了解病情進展、后續治療及生存情況。最終納入研究患者32例（圖1）。32例33枚腫瘤共接受初始MWA治療33例次，其臨床資料和腫瘤特征見表1。MWA治療前所有患者均接受PET-CT/顱腦強化MR/CT、胸腹部強化CT和全身骨顯像檢查，根據《國際抗癌聯盟（UICC）肺癌原發灶-淋巴結-遠處轉移（TNM）分期》第7版準確予以臨床分期。MWA禁忌證：①穿刺部位皮膚感染、破潰；②血小板計數＜50×109/L，凝血酶原時間＞18 s或凝血酶原活動度＜40%；③中心型肺癌；④心、肝、肺、腎、腦等臟器功能嚴重不全、嚴重脫水、貧血或營養不良并代謝紊亂，且不能在較短時間內明顯改善或糾正，全身感染并高熱（≥38.5℃）；⑤未經控制的精神分裂癥或自殺傾向；⑥美國東部腫瘤研究協作組（ECOG）評分＞3分。

1.2 MWA 手術

圖1 入組患者篩選流程

表1 32例臨床資料及腫瘤基本特征

MWA手術器材包括：①Light Speed型16層螺旋CT（美國GE公司）；②MTC-3C型MWA系統（南京維京九洲醫療器械研發中心）/KY-2450B型MWA系統（南京康友微波能應用研究所），微波發射頻率為（2 450±50） MHz，輸出功率為 0～100 W逐級可調；③水冷循環MWA天線（有效長度100～180mm，外徑15～18G，末端微波發射長度為15mm）。

術前患者空腹＞4 h，0.5 h前口服可待因片30 mg，肌內注射地西泮10 mg，皮下注射嗎啡10 mg和靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，建立靜脈通道，預設微波發生器消融功率60～80 W，消融時間20 min；局部浸潤麻醉滿意后，將MWA天線沿體表定位點逐層穿入送達腫瘤底部，CT掃描確定天線尖端，調整穿刺角度及深度至預定位置后，開機行MWA（腫瘤直徑≤3 cm用單根天線，＞3 cm者用雙天線）。

1.3 療效及并發癥評估

術后24 h常規復查胸部CT，以排除早期無癥狀性氣胸，并進一步評估病灶周圍磨玻璃樣變（GGO）形成及覆蓋情況；前3個月每月復查胸部強化CT，后每3個月復查胸部強化CT/PET-CT，1年后每6個月復查強化CT，以明確有無腫瘤局部進展和遠處轉移。根據《熱消融治療原發性和轉移性肺部腫瘤的專家共識（2017年版）》［7］標準判斷局部療效。根據美國介入放射學學會（SIR）標準［8］評估手術相關并發癥，分為不良反應、輕微并發癥、嚴重并發癥。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件包對所有數據作Kaplan-Meier生存分析，分別計算中位總生存期（mOS）、總生存率、中位腫瘤特異性生存期（mCSS）、腫瘤特異性生存率、中位無疾病進展期（mPFS）及局部控制率。

2 結果

2.1 局部療效及手術相關并發癥

32例患者共完成33次MWA，均按治療計劃獲得技術成功；術后1個月胸部強化CT為評價均為完全消融，無死亡患者。術后11例次出現氣胸，其中6例次予胸腔閉式引流；1例次出現肺部曲霉感染，對癥治療后好轉，未出現需輸血的咯血或胸腔出血；5例出現消融后綜合征，對癥治療3 d后癥狀消失。術后24 h復查CT發現幾乎所有患者均存在患側胸膜滲出，部分患者同時可見對側胸膜滲出，均不需穿刺置管引流。術中沒有因患者疼痛中斷治療，術后均為輕度疼痛，有2例穿刺部位不適感持續1個月以上，余患者疼痛均在1周內消失。

截至2018年3月31日末次隨訪，8例（34.8%，8/23）出現局部進展，局部 mPFS 為（47.2±5.8）個月（圖2），1年、2年局部控制率分別為87.3%、67.5%。3例局部進展患者接受局部二次MWA，其中1例80歲男性腺癌患者同時接受培美曲塞（0.8 dL/21 d）全身化療方案2周期。

圖2 MWA后局部mPFS曲線

2.2 生存情況

中位隨訪時間為18.5（7～70）個月。至末次隨訪共有9例（28.1%，9/32）死亡，其中3例為非腫瘤原因。 mOS 為 38 個月（95%CI 12.7～63.3）（圖 3），1、3、5 年總生存率分別為 100%、58.7%、31.9%；mCSS 為 67 個月（95%CI 33.7～100.3）（圖 4），1、3、5年腫瘤特異性生存率分別為100%、65.6%、52.5%。

圖3 MWA后mOS曲線

圖4 MWA后mCSS曲線

2.3 遠處進展

共有6例出現明確遠處轉移，1例94歲男性患者MWA后2年確診直腸癌并接受外科手術治療；2例接受表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）靶向治療；2名接受姑息性放療。

3 討論

有研究表明早期NSCLC患者不接受治療的可能性隨年齡增高而變大［9］。但不經任何治療的Ⅰ期NSCLC患者生存不容樂觀，其中無明確手術禁忌者mOS為16.6個月，5年生存率為10.1%；手術禁忌者 mOS 和 5 年生存率分別 為 7.6 個月和 4.0%［10］。Jeppesen 等［11］對比分析不能手術 NSCLC 患者（T1～2 N0M0）接受立體定向放射治療（SBRT）治療與否的臨床結局（治療組、非治療組平均年齡分別為73 歲、78 歲，腫瘤平均直徑分別為 3.2 cm、3.7 cm），結果mOS分別為40個月、9.9個月，5年生存率分別為37.0%、6.0%。本組患者平均年齡均＞80歲，但mOS、5年生存率均顯著優于上述不治療組，與SBRT治療組接近。

現有早期肺癌外科手術替代治療中SBRT被認為是腫瘤局部控制率最佳治療方案［12］。Haasbeek等［13］回顧性分析193例75歲以上Ⅰ期NSCLC患者SBRT治療效果，中位隨訪期為12.6個月，3年局部控制率為89%，但并未轉化為更佳OS，1、3年總生存率分別為86%、45%。本組1、3年總生存率分別為100%、58.7%。本組患者出現腫瘤局部進展后可予以再次MWA治療，而二程放療對肺功能損傷使得SBRT很難重復。

經皮肺熱消融術是一種相對安全的微創治療手段，除不能糾正的凝血功能障礙或血小板減少外，幾乎無絕對禁忌證，可在一些醫療機構，甚至以門診手術方式開展。治療前有肺功能缺陷患者術后可能會經歷短暫呼吸系統癥狀加重，需予以持續1 d至3周氧療［14］。對于經皮肺消融術，很難清晰地定義可耐受其治療的肺功能下限。de Baere等［14］報道采用經皮肺RFA治療一秒用力呼氣量（FEV1）＜0.8 L/s患者，結果未出現術后并發癥。盡管會對腫瘤周圍肺組織產生熱效應，但Dupuy等［15］發現RFA手術前后肺功能并未發生顯著改變，甚至術后患者用力肺活量（FVC）較術前有顯著改善。這可能是消融后瘢痕形成使氣道阻塞得以緩解的緣故。Horner-Rieber等［16］近期報道早期 NSCLC患者SBRT治療后肺總量（TLC）、FVC、FEV1 和 FEV1 比率（FEV1%）均較治療前顯著下降，氣道阻力顯著增加；FVC下降不低于0.54 L為影響OS的獨立危險因素。Yang等［17］報道11例單肺患者經皮穿刺肺MWA術，結果無一例出現呼吸衰竭等肺功能相關嚴重并發癥，因此認為經皮肺熱消融在保護肺功能方面較SBRT更有優勢。本組術后30 d內對無患者死亡，與既往肺部 MWA 文獻報道一致［18-21］。Husain 等［3］回顧性研究共納入71 175例Ⅰ期NSCLC接受外科手術治療患者，其中75歲以上患者19 083例，結果發現術后30 d內總死亡率在CCI指數2分組為5.8%，CCI指數1分組為4.1%，與75歲以下組差異有顯著統計學意義；肺葉切除術使75歲以上患者術后30 d死亡風險升高（6.6%），明顯高于肺亞葉切除患者（3.9%）。有多項研究比較了RFA和肺亞葉切除治療早期NSCLC患者效果，結果顯示兩術式術后OS差異無統計學意義［22-25］。作為與RFA優勢相似且操作時間更短、效率更高的MWA術，其在Ⅰ期高齡NSCLC患者中的臨床應用價值，值得關注。本組主要并發癥為需置管引流氣胸和肺部曲霉感染，需引流氣胸發生率為 18.8%（6/32），略高于以往文獻報道，可能與 25%（8/32）患者伴 COPD 有關。 Zheng 等［26］報道認為肺氣腫是MWA術后需引流氣胸的危險因素之一。本組曲霉感染發生率為 3.1%（1/32），高于Huang 等［27］近期報道的 1.4%，可能與本研究樣本量小、伴發糖尿病、COPD等易感因素比率較高有關。

綜上，本研究顯示CT導引MWA治療高齡老人早期周圍型NSCLC安全有效。本研究作為回顧性小樣本研究存在固有缺陷，所得結論有待前瞻性大樣本研究進一步驗證。MWA治療高齡老人早期周圍型肺癌研究，尚缺乏能提供高級別循證醫學證據的與其它治療手段（如肺亞葉切除、放療等）的比較研究，相關基礎研究（如復雜熱場分布、對機體免疫的影響等）比較滯后［28］。如何提高局部完全消融率、降低復發及制定公認的符合熱消融技術自身規律的療效判斷標準，也是今后研究方向。