藥物聯合宮頸鉗夾術在剖宮產術后再出血的臨床應用價值

陳湘漪 管平 王桂梅 潘米香 孫國強

摘要 目的：探討藥物聯合宮頸鉗夾術在剖宮產術后再出血的臨床效果。方法：收治剖宮產術后再出血患者，將其41例作為對照組，采用藥物、子宮按摩等方法治療；45例為研究組，采用藥物聯合宮頸鉗夾術治療，比較兩組治療效果。結果：研究組治療后2h出血量、止血所需時間和術后輸血例數均優于對照組（P<0.05）。結論：藥物聯合宮頸鉗夾術在剖宮產術后再出血的臨床效果顯著。

關鍵詞 剖宮產；宮頸鉗夾；產后出血

產后出血是孕產婦死亡的首要原因[1]，而剖宮產是產后出血的高危因素之一[2]，剖宮產術中出血往往通過藥物、縫合、血管結扎等方法進行止血，療效顯著，但仍有少數患者術后再次大量陰道出血，此時如用藥物、按摩子宮等保守治療無效，則需行動脈栓塞介入治療甚至切除子宮。現總結回顧我院近年來采用宮頸鉗夾術治療剖宮產術后再次出血的患者45例，以探討此種保守治療方法的臨床應用價值。

資料與方法

2013年4月-2016年6月收治剖宮產術后再出血病例86例。納入標準：①剖宮產術中常規處理并用藥，術中出血<500 mL。②術后活動性陰道出血達300mL及以上。將41例作為對照組，年齡20～ 40歲，平均（29.3±2.6）歲；孕周33～42周，平均（38-3±2.1）周；其中前次剖宮產8例，前置胎盤5例，子癇前期重度4例，巨大兒4例，中轉剖宮產4例，雙胎3例，其他（妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、高齡初產、胎兒窘迫、臀位、社會因素等）13例。45例為研究組，年齡22～ 44歲，平均（30.9±3.1）歲；孕周32～42周，平均（39.0±1.6）周；其中前次剖宮產10例，子癇前期重度6例，雙胎5例，中轉剖宮產4例，前置胎盤3例，巨大兒3例，其他（妊娠期肝內膽汁淤積癥、臀位、高齡初產、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、引產失敗、臍帶纏繞、社會因素等）14例。兩組患者的孕周、年齡、剖宮產指征比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

研究方法：①對照組首先排空膀胱，取截石位，助手按壓子宮底部，術者右手經陰道入宮腔內掏空積血后，按摩子宮底，同時用地塞米松、鈣劑、催產素、欣母沛等藥物促進子宮收縮，靜脈補液，必要時輸血和血管栓塞介入治療。②研究組在采用對照組方法處理同時，行宮頸鉗夾術。術者左手示指和中指伸入陰道內，右手持無齒卵圓鉗在左手的引導下分別自3、6、9、12點，依次鉗夾宮頸直至子宮下段（根據宮口容受度決定鉗夾2—4把無齒卵圓鉗），合鉗1～2齒，檢查未鉗夾膀胱及陰道壁組織，將卵圓鉗柄固定一起，鉗夾4～6h取出。兩組病例治療后心電監護監測生命體征及尿量，放置一次性產褥墊巾計算出血量，2h內每15 min按壓宮底，了解子宮收縮及陰道出血情況。

評價指標：治療前出血量以回病區后至官腔積血清理完畢為時間段計量；治療后2h出血量以宮縮藥物或宮頸鉗夾術畢為開始時間計算。止血所需時間以開始用宮縮藥物或宮頸鉗夾術至鮮紅色活動性出血停止、陰道出血明顯減少為時間段。失血量采用稱重法計量。

統計學分析：采用SPSS 18.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

不同方法在治療前后出血量和止血時間的比較：兩組患者治療前出血量無明顯差異，治療后2h出血量和止血時間研究組明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

兩組術后輸血率和介入栓塞率的比較：研究組術后輸血4例（8.89%），對照組11例（26.83%），兩組差異有統計學意義（P<0.05）。對照組經治療后出血未能控制而需行介入栓塞者4例（9.76%），研究組1例（2.22%）。兩組均無子宮切除病例。對照組介入栓塞率高于研究組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

隨訪情況：產后42 d復查，兩組均無宮頸組織壞死，膀胱損傷等病例。

討論

剖宮產術中除通過用宮縮劑、鈣劑等促進子宮收縮，還可以應用有控制的牽拉臍帶、子宮壓迫縫合法、官腔球囊填塞法、血管結扎術等方法進行術中止血[-4]。經上述處理出血大多能有效控制，但臨床工作中仍有少部分病例在剖宮產術后再次出血，此時處理較為棘手，多采用保守治療：①宮縮劑，如縮宮素類（縮宮素、巧特欣）.前列腺素類（欣母沛、米索前列醇）[5]；②鈣劑，不僅能增強子宮平滑肌收縮，并且鈣離子是凝血因子Ⅳ，在多個外源性凝血環節上有促凝作用；③持續按摩子宮可以壓迫子宮肌層的血管并刺激子宮收縮。如經上述處理無效，只有行血管介入栓塞治療，緊急情況下甚至切除子宮。血管介入栓塞治療具有較好的治療效果，成功率達95%以上，但需要一定的時間和特殊設備。我科近年來經過臨床實踐總結，對以上病例采用藥物治療聯合宮頸鉗夾術治療，取得了較好的效果。

宮頸鉗夾術治療產后出血機制：①機械性刺激宮頸，鉗夾壓迫宮頸旁的壓力感受器及宮頸管的神經末梢，反射性引起子宮收縮；②局部壓迫引起子宮下段血管、血竇封閉、血栓形成從而達到止血目的；③宮頸局部刺激引起內源性PGE2/PGF2釋放增多，促使子宮收縮[6-8]。國外學者Matsubara.Browm等報道，宮頸鉗夾能有效治療產后出血，且沒有組織壞死的風險[9、10]。國內學者報道，宮頸鉗夾術在順產后宮縮乏力出血中治療有效。本研究表明宮頸鉗夾術在治療剖宮產術后再出血效果也很顯著。兩組介入栓塞率雖無統計學差異，但研究組較對照組比例明顯降低，并且宮頸鉗夾術可以彌補在擬行動脈栓塞術轉運途中可能發生大出血及術中大出血的不足，提高動脈栓塞術成功率[1]。

所以，藥物聯合宮頸鉗夾術在剖宮產術后再出血的臨床應用中，是一種簡便、經濟、創傷小、行之有效的方法。但產后出血的治療仍需因人而異，此方法還有值得繼續探討的方面，如宮頸鉗夾的時間、宮頸鉗夾的方法等，所以仍需在以后的臨床工作中不斷總結完善。

參考文獻

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