極低出生體重兒68例救治體會

楊麗萍

摘要 目的：對68例極低出生體重兒的出生前后情況及救治體會進行總結。方法：回顧分析68例極低出生體重兒的救治經過。結果：治愈53例，好轉2例，帶氧出院，治愈好轉率為80.88%。院內死亡2例，放棄治療12例。結論：產兒科密切配合，出生后系統(tǒng)全面的管理、隨訪可提高極低出生體重兒的生存率及改善長期預后。

關鍵詞 極低出生體重兒；并發(fā)癥；治療

極低出生體重兒（VLBWI）是指出生1 h內體重在1000～1499g之間的新生兒[1]，大多由于早產導致，母親高齡、病理因素及多胎妊娠可導致足月兒或近足月兒發(fā)生VLBWI。隨著圍產醫(yī)學及新生兒急救技術提高，VLBWI的存活率逐漸提高，后遺癥發(fā)生率有所下降，但VLBWI由于體重輕、胎齡小、各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟、免疫功能低下，常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導致預后不良[2]。

資料與方法

出生前情況：68例VLBWI中，胎齡≤32周29例（42.64%），其中<28周3例；32～36 +6周30例（44.12%）；≥37周9例（13.24%）。雙胎18例，三胎2例，多胎妊娠29.41%，試管嬰兒15例。孕婦年齡35歲31例（45.58%），35～ 40歲27例（39.71%），>40歲10例（14.71%）。孕婦年齡≥35歲54.4%，孕婦患妊娠高血壓綜合征21例（30.88%），其中先兆子癇11例，發(fā)生抽搐1例。妊娠特發(fā)性膽汁淤積癥4例，血小板減少癥3例，前置胎盤7例，胎盤早剝3例。胎膜早破24例（35.29%），妊娠劇吐2例。順產41例，剖宮產27例。進行地塞米松促進肺成熟治療20例（29.41%）。

出生后情況：68例VLBWI中，男28例，女40例，出生時窒息6例，羊水糞染12例。發(fā)生新生兒肺透明膜病10例，新生兒低血糖7例，心肌損傷14例，新生兒黃疸47例，消化道出血1例，壞死性小腸結腸炎2例，顱內出血1例，電解質紊亂1例，硬腫癥1例，先心病8例（動脈導管未閉3例，卵圓孔未閉2例，房間隔缺損2例、室間隔缺損1例，其中有1例患兒發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓），新生兒肺炎6例，感染性腹瀉2例，臍炎1例，敗血癥2例（苴中1例并有化膿腦膜炎），皮膚膿皰疹4例，新生兒貧血15例，呼吸暫停13例，支氣管肺發(fā)育不良3例，肺出血2例。

治療及護理：（1）體溫及濕化：VLBWI，尤其早產VLBWI，皮下脂肪少，體表面積相對大，能量儲存少，易導致低體溫，所有VLBWI出生后立即吸痰后迅速擦干，給預熱毯保暖，兒科醫(yī)師參與新生兒搶救，快速轉運至新生兒監(jiān)護病房，給予暖箱設定適中溫度維持體溫恒定。并使用暖箱濕化器調節(jié)濕度，嚴格按照日齡調整溫濕度，VLBWI適中溫度≤5 d 35℃[3].10～ 20 d33℃，≥30 d 32℃，據患兒體溫波動酌情調整。濕度0 d 90%.5 d 80%.10 d70%， 20 d 65%， 30 d 55%～65%。 （2）皮膚管理：VLBWI皮膚不成熟，極易受到破壞引發(fā)嚴重問題，如感染、體液丟失等。出生后所有VLBWI均立即給予石蠟油清除胎脂，盡可能減少膠布與皮膚接觸面積，4～6h更換血氧飽和度探頭，避免藥物外滲導致皮膚壞死。（3）維持血糖穩(wěn)定劑水電解質酸堿平衡：所有患兒入院后均給予靜脈及微量血糖監(jiān)測每4—6hl次，對血糖低于2.2 mmol/L者，無論有無癥狀均給予葡萄糖6～8 mg/（kg - min）維持，動態(tài)監(jiān)測血糖情況，無緩解者逐漸增加至10～ 12 mg/（kg - min），對頑固低血糖給予氫化可的松5～ 10 mg/（kg -d）靜脈滴注并且查找病因[4]。本組7例患兒出現(xiàn)低血糖，給予葡萄糖維持，6例在2～3d血糖恢復正常，1例反復低血糖給予氫化可的松及靜脈泵入葡萄糖后于病程6d血糖恢復，激素減量并停用。VLBWI因體表面積相對較大，細胞外液占身體比重大，腎臟功能不完善，以及光療、呼吸機輔助呼吸等均可影響患兒體液平衡，極易造成水電解質紊亂及酸堿平衡失調，因此所有患兒均根據患兒胎齡、體重、日齡計算所需液體量及電解質量，結合患兒進乳量，給予適當補液及電解質補充。（4）呼吸管理：①氧療：據患兒血氧飽和度監(jiān)測情況給予鼻導管、暖箱內或頭罩吸氧，并使用空氧混合儀調整吸氧濃度，維持氧飽和度89%～94%，避免低氧血癥引起多臟器損傷及高濃度給氧造成的視網膜損傷，在68例患兒中有49例給予不同方式及不同濃度氧療。②肺表面活性物質（PS）應用：<28周VLBWI給予預防性使用Ps，28周以上出現(xiàn)進行性呼吸困難，吸氧40%下氧飽和度不能維持85%者需給予Ps治療。在68例早產VLBWI中10例給予氣管插管導管內使用PS 100～ 200 mg/kg，使用后給予CPAP輔助呼吸。③持續(xù)正壓呼吸：對于NRDS、濕肺、肺炎、呼吸暫停給予使用鼻塞持續(xù)氣道正壓，CPAP壓力4～6cmH20，氧濃度根據血氧飽和度監(jiān)測，盡快調至< 40%，在68例早產VLBWI中有17例給予了CPAP治療，其中10例使用前給予Ps治療。2例為并肺炎普通吸氧下氧飽和不能維持，2例胎糞羊水呼吸急促，給予CPAP后病情逐漸控制，3例呼吸暫停早產兒在使用氨茶堿同時給予CPAP得到有效控制。④機械通氣：對于給予CPAP后病情仍加重、氧分壓低、二氧化碳潴留、呼吸頻率過快、頻繁呼吸暫停、腦出血或缺氧腦損傷后中樞呼吸衰竭、肺出血者給予機械通氣，我科多使用SIMV或BiPAP模式。共使用呼吸機輔助通氣11例，2例為新生兒肺透明膜病給予PS及CPAP后病情未能控制，2例為患兒發(fā)生頻繁呼吸暫停，1例并腦出血出現(xiàn)中樞呼吸衰竭，3例并胎糞吸入肺炎，患兒呼吸急促，氧飽和不能維持，1例為發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓青紫不能控制，2例肺出血患兒。⑤呼吸暫停處理：給予氨茶堿5 mg/kg靜脈注射，12 h后給予2.5 mg/kg，每12 hl次，靜脈注射[5]，如果治療后仍頻繁呼吸暫停，可給予機械通氣。68例低出生體重兒有13例發(fā)生呼吸暫停，其中8例給予藥物治療病情控制，有3例給予了CPAP，2例發(fā)作頻繁者給予呼吸機輔助呼吸。⑥肺出血的治療：2例患兒均在治療過程中出現(xiàn)氧飽和度下降，肺部聞及濕噦音，給予氣管插管，氣管口有鮮血涌出，診斷該病，立即給予清理氣道，并且給予氣管導管注入白眉蛇毒凝血酶0.05 U/次，每6～8h l次，直到氣管導管無新鮮血液吸出，并給予機械通氣[6]，具體應用中適當提高PiP（26～28 cmH20）及PEEP（6～8cmH20），并且監(jiān)測凝血功能，有1例異常給予輸冷沉淀，2例均出血控制，病情逐漸好轉撤機。⑦支氣管肺發(fā)育不良：本組中有3例發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良，長期不能脫氧，1例出生后42 d順利脫氧，2例于生后31d及38 d各項指標正常，給予0.5 Umin低流量吸氧維持正常氧飽和度，故給予出院行家庭氧療，分別于生后64 d及70 d脫氧。（5）循環(huán)系統(tǒng)管理：68例患兒均給予行心臟彩超檢查，其中先天性心臟病8例，有動脈導管未閉3例給予布洛芬首劑10 mg/kg口服[7]，第2、3劑給予5 mg/kg口服，注意控制液體入量，避免過快輸液。有持續(xù)肺動脈高壓者1例給予酚妥拉明5 ug/（kg * min）維持（我院尚無一氧化氮），并進行機械通氣，治療第4天順利脫機。卵圓孔未閉2例，房間隔缺損2例，室間隔缺損1例給予定期復查心臟彩超隨訪，有心肌損傷給予磷酸肌酸靜脈滴注，血壓不穩(wěn)定、循環(huán)不良者給予多巴胺或多巴酚丁胺維持泵入。（6）感染預防及控制：極低出生體重兒由于體液細胞免疫不成熟，皮膚屏障功能差，消化道免疫防御功能差，易導致感染及感染擴散，尤其易發(fā)生院內感染，造成感染病原以耐藥菌及條件致病菌為主，臨床治療困難，需在隔離、相對無菌區(qū)集中治療，嚴格洗手、手消毒，接觸患兒的物品如聽診器、電極片等需固定專人使用或使用前消毒。嚴密觀察臨床表現(xiàn)、體溫、動態(tài)監(jiān)測白細胞、C反應蛋白[8]、降鈣素原波動情況[9]，臨床疑有感染及時給予行血培養(yǎng)、咽拭子、痰液、分泌物等培養(yǎng)查找病原，并積極抗感染治療，68例患兒中發(fā)生感染15例，其中肺炎6例，感染性腹瀉2例，臍炎1例，敗血癥2例，皮膚膿皰疹4例，均首先給予頭孢三代抗菌藥物，之后根據藥敏及治療效果調整，感染得到有效控制。（7）營養(yǎng)管理：VLBWI胃腸黏膜發(fā)育不完善，易導致喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受、壞死小腸結腸炎等。對有條件喂養(yǎng)患兒盡量早期微量喂養(yǎng)，對吸吮、吞咽功能較差者給予鼻飼管喂養(yǎng)。對不能胃腸喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不耐受者給予規(guī)范靜脈營養(yǎng)，注意維持營養(yǎng)物質、水電解質、酸堿平衡，其中有2例發(fā)生壞死性小腸結腸炎，給予禁食、胃腸減壓、抗感染治療，病情控制后開奶，并逐漸添加奶量，未發(fā)生腸出血及穿孔。（8）中樞神經系統(tǒng)管理：預防重點是維持血壓穩(wěn)定，血糖、血氣正常，保持正常體溫，給予維生素K1 2 mg靜脈推注，避免輸液過快，避免血滲透壓過高，減少操作及搬動，有激惹、易驚、尖叫、抽搐、肌張力異常等神經系統(tǒng)癥狀體征者，及時制動，并給予保護腦功能治療。68例中發(fā)生缺氧缺血腦病3例，腦出血5例，及時給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜，甘露醇脫水治療，病情穩(wěn)定后及時完善頭顱CT或MRI檢查明確病因，并給予“神經節(jié)苷脂”營養(yǎng)腦細胞，追蹤患兒生長發(fā)育情況，有發(fā)育遲滯者給予功能鍛煉、高壓氧等康復治療。（9）黃疸管理：每日進行經皮膽紅素測定，發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥及時給予藍光治療[10]，避免黃疸進一步加重及膽紅素腦病。本組患者有49例監(jiān)測膽紅素增高，給予藍光治療，無一例進行換血治療，無膽紅素腦病發(fā)生。㈣貧血管理：VLBWI促紅細胞生成素量少活性低，紅細胞壽命短，加之感染、缺氧等導致紅細胞破壞增多，可發(fā)生喂養(yǎng)量少、喂養(yǎng)不耐受，導致貧血發(fā)生率高，需動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)變化，達到全胃腸道營養(yǎng)后盡早補充鐵劑，如不能胃腸喂養(yǎng)或貧血嚴重給予輸血治療。輸血給予同型懸浮紅細胞10～ 15 mL/kg，本組發(fā)生貧血15例，有6例進行輸血治療，5例給予口服鐵劑，4例囑家屬加強喂養(yǎng)，監(jiān)測血常規(guī)變化。㈣聽力及視力問題管理：VLBWI缺氧及高氧均可能導致早產兒視網膜病發(fā)生，需動態(tài)觀察眼底，首次篩查在出生后4～6周或矯正胎齡32～ 34周進行，我院無條件行眼底照相，所有患兒均建議上級醫(yī)院行眼底檢查，之后根據檢查情況遵眼科醫(yī)師意見定期復查。VLBWI聽力障礙可達11%，在住院及出院時均應行聽力篩查，68例中有9例初篩未通過，并定期（1～3個月）復查和評估，有4例復查通過聽力測定。5例復查未通過者上級醫(yī)院行腦干誘發(fā)電位檢查。（12）出院隨訪：所有出院患兒均建立隨訪制度，我院不能進行眼底照相、腦干誘發(fā)電位檢查，建議上級醫(yī)院完成，指導家屬喂養(yǎng)及護理，并定期隨訪觀察。有發(fā)育滯后者及早干預，進行康復治療，改善預后。

結果

68例患兒經進入我院NICU積極救治，精心護理，其中53例VLBWI患兒病情穩(wěn)定，體重>2 kg，自行進乳維持體重增長，能脫氧，治愈出院。2例病情好轉，帶氧出院，有12例放棄搶救，放棄搶救原因主要是家屬擔憂后遺癥、出生缺陷，并發(fā)NRDS、DIC及經濟原因要求出院。2例死亡，其中1例為父母近親結婚，既往分娩一子生后3～4h不明原因死亡，患兒出生后青紫明顯，立即給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，氧飽和度一直在60%左右，家屬拒絕使用PS，生后3h死亡，考慮NRDS，另外嚴重先心病、遺傳代謝病不能除外，因出生至死亡時間短，我院條件有限未能明確死亡原因。1例因重度窒息、胎糞吸入、氣胸、DIC、多臟器功能衰竭死亡。本組患者治愈好轉55例，治愈好轉率達80.88%，與國外及國內先進發(fā)達地區(qū)存活率90%以上尚有差距，如能減少放棄治療例數，可能提高治愈率。

討論

隨著二胎政策開放，高齡孕產婦增多，輔助生殖技術應用，雙胎、多胎增多，極低出生體重兒有逐年增多趨勢[11]，研究VLBWI發(fā)生原因，進行針對性防治，不斷總結診治成功經驗，并且推廣已經成為兒科、新生兒科醫(yī)護人員目前迫在眉睫的任務之一。

通過本組病例分析，VLBWI救治經驗總結如下：①加強產兒科配合，對高危孕產婦，孕期監(jiān)控發(fā)現(xiàn)低體重胎兒、多胎妊娠均應有熟悉新生兒復蘇、氣管插管的兒科醫(yī)師在分娩現(xiàn)場參加新生兒搶救。②VLBWI出生后除進行常規(guī)吸痰、復蘇處理外需加強產房內保暖及進入新生兒室后的溫濕度調控。③注意維持VLBWI的血糖穩(wěn)定及水電解質酸堿平衡，避免出現(xiàn)嚴重紊亂，導致進一步損傷。④強化VLBWI氣道管理，對普通吸氧不能維持氧飽和度者及時給予正壓通氣或呼吸機輔助呼吸，并且將正壓通氣提前到產房或手術室進行，診斷NRDS者及時給予PS，盡可能降低呼吸機使用時間，減少支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生。同時使用空氧混合儀調節(jié)吸氧濃度，避免過高濃度吸氧導致早產兒視網膜損傷。⑤加強循環(huán)系統(tǒng)管理，完善心臟彩超檢查，早期診斷先天性心臟病，對動脈導管未閉病例早期給予布洛芬治療，注意維持血液動力學穩(wěn)定，必要時給予血管活性藥物。⑥加強感染防治，對VLBWI常規(guī)動態(tài)觀察體溫、反應進乳情況及白細胞、CRP、PCT等感染指標，發(fā)現(xiàn)感染征象及時查找病原，積極抗感染治療，并且早期給予頭孢三代，之后根據藥敏結果調整。⑦注重營養(yǎng)管理，給予早期微量喂養(yǎng)，不能進食者規(guī)范靜脈營養(yǎng)，注意NEC防治。⑧加強膽紅素監(jiān)測，及時藍光治療，避免進行換血治療及膽紅素腦病發(fā)生。⑨加強中樞神經系統(tǒng)有無激惹、易驚等臨床表現(xiàn)觀察，及時進行顱腦CT或MRI檢查，及時給予鎮(zhèn)靜脫水等保護腦功能治療，并且加強后續(xù)營養(yǎng)腦細胞及康復治療。⑩指導家屬喂養(yǎng)護理，加強出院隨訪，尤其眼底、聽力監(jiān)測，早期干預，改善預后。

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