胸腔鏡輔助小切口治療創傷性連枷胸52例臨床分析

段毅勇

[摘要] 目的 探討胸腔鏡輔助小切口治療創傷性連枷胸的臨床效果。方法 該研究方便選取該院胸外科2010年4月—2017年10月收治的52例創傷性連枷胸患者，以胸腔鏡輔助小切口處理胸腔內損傷，包括清除積血、探查止血、行肺裂傷修補手術等，然后處理肋骨骨折，依據胸腔鏡下所觀察到的肋骨骨折部位、數目等行肋骨內固定。觀察手術時間、住院時間、術后引流量及術后并發癥。 結果 52例連枷胸患者平均手術時間（70.9±4.6）min，平均住院時間（13.4±5.3）d，術后平均引流量（289.2±9.8）mL。全組病例未出現嚴重并發癥。結論 胸腔鏡輔助小切口治療創傷性連枷胸具有傷口小，易恢復，住院時間短，并發癥少等優點，療效顯著。

[關鍵詞] 胸腔鏡；小切口；創傷性連枷胸

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0044-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of thoracoscopic assisted small incision in the treatment of traumatic flail chest. Methods A total of 52 patients with traumatic flail chest who underwent thoracic surgery from April 2010 to October 2017 were convenient selected and treated with thoracoscopy-assisted small incision to treat intrathoracic injuries， including removal of hemorrhage， exploration of hemostasis， and repair of pulmonary laceration surgery， etc.， then the rib fracture was treated， and the rib fixation was performed according to the location and number of rib fractures under thoracoscopy. The operation time， hospital stay， postoperative drainage， and postoperative complications were observed. Results The average operation time of the 52 patients with thoracotomy was （70.9±4.6）min， the average hospital stay was（13.4±5.3）days， and the average drainage volume was（289.2±9.8）mL. No serious complications occurred in the entire group. Conclusion Thoracoscopy-assisted small incision for the treatment of traumatic flail chest has the advantages of small wound， easy recovery， short hospital stay and less complications.

[Key words] Thoracoscopic； Small incision； Traumatic flail chest

連枷胸是由于嚴重鈍性閉合性胸部創傷使兩根及以上肋骨骨折而引起，局部胸壁軟化，出現反常呼吸[1]。反常呼吸運動可導致縱膈擺動，使由此產生的循環功能不全是患者死亡的重要原因。同時，因胸部創傷常合并有肺損傷、肝、腎、腦、等復合外傷，易產生危急臨床病癥，使治療困難。傳統治療方式多采用加壓包扎固定胸壁軟化區，使反常呼吸運動減輕，或使用機械通氣，快速糾正呼吸循環功能障礙，如無需要，多不使用開胸手術處理胸腔內損傷[2]。此類方法治療周期長，治療方式較被動，不利于患者的康復。胸腔鏡及微創技術問世以來，逐步進入胸外科醫生的選擇視野，應用前景廣闊，也曾有醫生將其應用于連枷胸的治療[3]。為探討胸腔鏡輔助小切口治療創傷性連枷胸的臨床效果，該院方便選取胸外科2010年4月—2017年10月的52例患者進行手術研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院胸外科收治的52例創傷性連枷胸患者，其中男性患者38例，女性患者14例，年齡28～66歲，平均年齡（47.5±4.8）歲；致傷原因：交通意外傷31，高空墜落傷9例，擠壓傷8例，重物撞擊傷4例；胸部X線檢查可見，單側連枷胸38例，雙側連枷胸14例；合并癥：肺挫傷48例，腎挫傷4例，胸骨骨折2例，肩胛骨骨折6例，單側鎖骨骨折6例，胸腔積液51例，骨盆骨折2例，四肢骨骨折6例，急性失血性休克5例。所有患者或其家屬均對該研究知情同意，該研究已獲得倫理委員會批準。

1.2 臨床納入與排除標準

①所有患者均滿足連枷胸診斷，胸部X線均示有兩根及以上肋骨骨折，且有反常呼吸[4]；②所有患者均居于本市，易于隨訪；③排除因精神神經疾病而無法配合治療者；④治療研究征得患者及家屬同意，且簽署同意書。

1.3 方法

對于急性失血性休克患者應及時補充血容量，查找休克原因，及時進行手術止血。合并有其他臟器損傷及骨折患者，應視其輕重及時與相關專家會診，保證患者生命體征穩定。其中有8例患者行急診手術處理連枷胸問題，剩余44例患者于傷后4～7 d處理連枷胸問題。

手術均在氣管插管全麻下進行，取健側臥位，置入胸腔鏡并行小切口輔助處理胸腔內部損傷。首先應吸盡積血，清除胸內凝血塊并進行全面探查。肺破裂處給予肺切割閉合器修補或1號絲線進行縫合。出血部位給予電凝、鈦夾夾閉或絲線縫扎止血。處理完胸腔內部損傷后，應全面評估肋骨骨折情況，觀察骨折部位、數目，根據不同的骨折情況選擇不同的材料進行肋骨內固定。手術完成后，于合適位置置管引流，囑患者臥床休息，記錄手術時間，住院時間，觀察引流量及患者術后并發癥的出現情況。

2 結果

手術時間48～126 min，平均手術時間（70.9±4.6）min；住院時間8～34 d，平均住院時間（13.4±5.3）d；術后引流量190～400 mL，術后平均引流量（289.2±9.8）mL。52例患者手術完成后順利拔除氣管插管，返回病房，4例患者在手術完成后48 h內脫離呼吸機。其中39例患者未出現嚴重并發癥，5例患者出現肺部感染，8例患者出現不同程度肺不張及胸腔積液，均治愈后出院，未出現死亡病例。

3 討論

多根多處肋骨骨折易導致局部胸壁軟化而形成連枷胸，產生反常呼吸運動，即呼氣時軟化胸壁向外凸起，吸氣時軟化胸壁向內凹進，導致循環與呼吸功能障礙，加之往往合并有一定的肺挫傷，如不能及時處理，病死率較高。目前，國內外對于創傷性連枷胸在外科的處理多有分歧，尚無規范的指南建議。傳統治療方法多采用加壓包扎固定胸壁軟化區，使反常呼吸運動減輕，或使用機械通氣，快速糾正呼吸循環功能障礙，此種方法被動性較高，治療周期長，不能及時處理胸腔內部損傷，不適宜合并嚴重肺挫傷的患者。或者使用開胸手術處理胸腔內損傷，并行肋骨內固定，常規開胸需切開所有胸壁肌肉，多會給患者帶來二次傷害，包括胸部撐開器多會加大肋骨骨折程度，加深其錯位，增加出血量，造成肺組織壓迫等，手術時間長，傷口大，難以愈合，易給患者帶來較大痛苦[5]。

隨著腔鏡技術出現并不斷完善后，微創化成了外科治療的必然趨勢。通過該次對52例患者行胸腔鏡治療，可以發現使用胸腔鏡輔助小切口治療創傷性連枷胸，并在胸腔內損傷處理完成后及時行肋骨內固定，結果顯示52例患者的平均住院時間為（13.4±5.3）d；術后5例患者出現肺部感染，8例患者出現不同程度肺不張及胸腔積液，均治愈后出院，未出現死亡病例。金東振等[6]在研究中采用胸腔鏡輔助下純鈦爪形接骨板治療18例連枷胸患者，患者的平均住院時間為（7.23±1.06）d，術后出現肺部感染者2例，1例患者出現肺不張，與本次研究結果相近。胸腔鏡輔助小切口治療創傷性連枷胸可以使患者大受裨益，具體優點可有：①手術時間與住院時間短。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術只需小切口輔助治療，減少了切口和縫合的時間，對于處理胸腔內部損傷，在胸腔鏡直視下完全可以實現清除積血、縫合肺裂傷、止血等工作。手術時間縮短，可使患者避免不必要的麻醉風險，增加患者的存活率。由于創傷小，患者術后引流量及住院時間隨之減少，減少住院時間可減少術后并發癥包括墜積性肺炎、肺部感染、胸腔積液等，同時可使患者增加治療的積極性，配合性，利于患者的早日康復[7]；②手術創傷小。傳統開胸手術需切開所有胸壁肌肉，易產生二次傷害，包括胸部撐開器多會加大肋骨骨折程度，加深其錯位，增加出血量，造成肺組織壓迫等，手術創傷較大，而胸腔鏡技術輔助小切口治療連枷胸，只需行一小切口進行輔助治療，對患者的損傷及術中出血量明顯小于傳統開胸手術，使患者更易于恢復[8]；③減少術后疼痛及并發癥的出現。由于胸腔鏡手術創傷小，使患者術后較不易產生激烈疼痛，及時處理胸腔內部損傷，可減少術后并發癥的出現，易于患者早日恢復[9]。

雖然胸腔鏡處理連枷胸有獨特的優勢，但在實際操作中易出現一些問題，需要胸外科醫生了解并及時進行合理規避。首先是胸腔鏡手術需要較為嫻熟的技術。在密閉且狹小的胸腔內部完成清除積血，縫合肺裂傷等工作，需要手術者有熟練的解剖知識，精準的辨識技能以及高水平的專業技能[10]。手術者應在平時多下苦工，避免實際手術中因操作失誤而給患者帶來二次傷害。其次，胸腔鏡手術者應有足夠的經驗面對手術中遇到的風險及突發的問題。由于胸腔鏡手術在狹窄密閉的胸腔內部實施，負責直視的胸腔鏡易被血漬污染而使畫面模糊，使其具有一定的滯后性。故而手術者應有足夠的經驗和嫻熟的技能面對手術中出現的如出血等問題。遇到處理不了的緊急狀況，應及時請教上級醫師。最后，手術者在手術前應對患者進行合理評估，制定合理的手術計劃，依據患者病情合理預測手術中可能會出現的問題。胸腔鏡手術與傳統手術有所區別，需要手術者在術前評估，找到合適的置管位置，必要時，可結合影像學檢查作為參考，從而為手術打下良好基礎。

綜上所述，胸腔鏡小切口治療創傷性連枷胸優點顯著，值得在臨床上進一步研究推廣。

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（收稿日期：2018-07-13）