基于循證的COPD氧療方案的建立與應用

衛 尹，倪 英，相 敏，劉亮亮，錢倩文

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以慢性、不完全可逆為特征的慢性呼吸道疾病，主要表現為通氣功能障礙和通氣血流比例失調，進而引起缺氧和二氧化碳潴留［1-2］。通過科學的氧療管理，可以提高COPD穩定期患者的血氧飽和度［3］，達到改善癥狀、提高生活質量的效果［4］。循證護理是以有價值的、可信的科學研究成果為依據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法［5］。研究基于循證構建COPD穩定期患者的氧療方案并實施，以期提高患者的持續氧療時間和血氧飽和度，提升患者舒適度和滿意度，促進患者生存質量改善。

1 基于循證的氧療方案構建及應用

1.1 組建證據應用項目小組 由接受過澳大利亞JBI循證保健中心循證應用項目系統培訓的護士1名、病區護士長1名、病區質量控制小組成員2名（分管重癥患者護理與健康教育質控管理）及呼吸科醫師1名組成。小組成員負責氧療循證知識的轉化與傳播，并觀察和評價護士執行氧療的行為。

1.2 循證理論培訓及證據收集 2016年6—9月，由接受過澳大利亞JBI循證保健中心培訓的應用項目小組成員進行適合臨床情境與需求的氧療培訓和證據收集。檢索最新證據，獲得JBI在線臨床治療及護理證據網絡數據庫總結的最佳實踐推薦意見［4，6-8］，同時分析臨床實際情況，明確臨床推進相關措施的促進與障礙因素，促進氧療循證實踐的應用與變革［9］。

1.3 制作基于循證的氧療護士培訓手冊 手冊中明確了COPD穩定期患者的氧療要求，對于與其他疾病不同的要求進行了明顯標識，并根據循證最佳實踐推薦對以下特殊要求進行提示：①COPD穩定期患者均需要氧療；②當患者血氧飽和度低于88%時，每日需持續氧療20 h；當患者氧飽和度維持于88%～92%時，每日需持續氧療至少15 h；③患者血氧飽和度至少需要維持于88%，一旦低于該值，需立即通知醫師進行處理；④患者能夠自行選擇吸氧工具（鼻導管／面罩）；⑤患者的氧流量一般設置于1～2 L／min，不得高于2 L／min；⑥氧療時需設置適宜的環境溫濕度，若過低或過高則易引發其他呼吸道疾病；⑦持續氧療時間需根據患者血氧飽和度進行調整。

1.4 更新COPD穩定期患者氧療流程 在原有標準氧療的護理常規基礎上，進一步更新優化。①增加了氧療前對患者進行多學科的綜合評估，以確定其氧療需求；②明確了持續吸氧具體時間，當患者血氧飽和度維持于88%～92%時，每日需持續氧療至少15 h；③強調護患溝通，護士應做好醫患協調工作，在患者病情許可的情況下，指導其自行選擇鼻導管／面罩吸氧，并幫助患者與醫師做好氧療工具選擇，以減輕患者的不適感；④尊重患者意愿，提高其氧療舒適度和滿意度。更新后的COPD穩定期患者氧療流程符合醫院和地方法律法規，已納入經護理部認可的更新版護理流程。

1.5 更新氧療記錄表單 在原有吸氧記錄卡的基礎上，增加了血氧飽和度監測頻率及監測值、每日吸氧的精確時間、暫停吸氧時間及原因（有用餐、沐浴、會客等內容可供勾選）。更新后的表單方便臨床護士操作和使用，并能直觀了解患者氧療情況。

1.6 培訓與考核 由循證小組團隊成員對護士進行每周1次的培訓，通過頭腦風暴、一對一指導、多媒體授課、對患者進行床旁一對一健康教育、開展患者周周健康教育等形式，將循證理念和基于循證的氧療實踐信息傳遞給護士。培訓結束后進行氧療知識考核，考核成績達90分以上者方可對COPD穩定期患者實施氧療護理。同時，由護士長和小組成員定期抽查護理記錄，觀察護士的操作實踐。對于在實踐過程中產生的問題，護士也會主動提出，小組成員通過持續培訓與改進加以修正。

2 氧療方案應用效果評價

2.1 評價指標及方法

2.1.1 護士氧療知識掌握情況

2.1.1.1 評價對象 采用方便抽樣法，2016年5—10月選取復旦大學附屬華山醫院老年科兩個病區全部20名臨床護士為研究對象。20名護士均為女性，年齡23～37歲，平均年齡（29.33±3.09）歲；主管護師 2名，護師15名，護士3名；本科7名，大專13名；護齡1～17年，平均（8.76±3.87）年。納入標準：①在職注冊護士；②工作年限1年以上；③未參加過系統的循證護理培訓；④自愿參與本研究。排除進修及實習護士。20名護士在培訓前后均參與COPD患者的氧療護理實踐。

2.1.1.2 評價內容及方法 基于循證最佳實踐推薦，根據臨床實際情境和需求，設計“氧療知識掌握情況問卷”，共8個條目，涉及吸氧時間、氧流量、血氧飽和度數值等內容，均為單選題。分別于循證培訓及實施前（2016年5月）和實施后（2016年10月）對護士進行調查，統計并比較單項和總體答對的人數及構成比。

2.1.2 患者氧療時間及血氧飽和度 在證據應用前后通過方便抽樣分別比較30例COPD緩解期患者的氧療時間和血氧飽和度。氧療時間根據自行設計的“COPD患者氧療記錄”，由每班責任護士詳細記錄持續吸氧時間，飲食、沐浴、會客等暫停吸氧時間，每日匯總吸氧總時數，得出實施前后每日平均吸氧時數。根據醫囑定時監測血氧飽和度，并記錄于護理記錄單，匯總后得出實施前后患者的血氧飽和度。循證方案實施前調查的30例患者中，男27例，女3例，年齡67～89歲，平均（77.93±5.28）歲；循證方案實施后調查的30例患者中，男25例，女5例，年齡65～91歲，平均（78.27±6.43）歲。兩組患者病程、基礎血氧飽和度比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理和統計分析。以頻數、例數、均值對資料進行描述性分析；計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

表1 循證培訓前后護士對于COPD穩定期患者氧療知識掌握的正確率比較 n（%）

3 結果

3.1 培訓前后護士氧療知識掌握情況比較 循證培訓前，20名護士氧療知識問卷調查總均分為（59.90±7.59）分，培訓后總均分為（98.00±4.10）分，兩者比較差異有統計學意義（t＝21.19，P＜0.05）。培訓前后各條目正確率比較詳見表1。

3.2 循證護理實施前后患者氧療時間及血氧飽和度的比較 見表2。

4 討論

4.1 循證培訓能夠提高護士的氧療知識 結果顯示，對于COPD穩定期患者實施氧療的必要性，護士在培訓前后均有較一致的認識，可能與臨床工作經驗有關。整體而言，通過循證培訓，護士對COPD穩定期患者氧療的知識有了較為明顯的提高。氧療的標準護理常規雖能夠滿足大部分吸氧患者的要求，但缺乏針對COPD患者群體的個性化流程。經過培訓，護士對COPD患者的吸氧時間、血氧飽和度范圍、氧療工具患者自主選擇權、氧流量要求、氧療溫濕度等有了更清晰的了解，在日常護理時能夠做到有據可循，根據最新證據實踐COPD患者氧療，以確保患者安全和護理質量。

表2 循證護理實施前后患者氧療時間及血氧飽和度比較

4.2 基于循證的COPD氧療方案能夠提高患者氧療時間和血氧飽和度 一方面，護士通過參與循證知識的學習，可以掌握并實施基于循證的最佳護理實踐，在督促患者規范氧療工作中發揮了主觀能動性，提高了工作積極性。另一方面，患者通過接受護士的反復宣教，也會認識到氧療方案對改善疾病癥狀的重要性，能夠積極配合氧療要求，也愿意主動學習更為全面的氧療知識。

4.3 循證護理能夠促進COPD穩定期患者氧療的科學管理 循證護理通過嚴謹的科研思路將護理理論和護理實踐結合在一起，通過最佳實踐推薦建議的轉化和臨床實踐，有效地改變了臨床護士以經驗和直覺判斷為主的習慣和行為，減少了護理工作的盲目性和主觀性［10］。臨床護士可以通過循證護理的最佳實踐資源，通過應用最佳證據，科學管理日常工作。在本次研究中，護士通過循證培訓，運用證據轉化后的審查標準管理COPD穩定期氧療患者，既延長了患者持續氧療的時間，提高了患者的血氧飽和度；同時也掌握了循證護理的方法和實踐要求，為以后更廣闊的臨床護理工作開拓了新的思路。

4.4 循證護理必須考慮臨床實際需求和情境 由于循證護理中所推薦的部分最佳證據并不一定適合我國國情或地方風俗，在循證最佳證據轉化為臨床標準前，必須考慮目前臨床的實際需求（包括患者及醫護人員的需求等）以及實施的地點、人群、風俗、行為習慣等。在研究過程中，必須考慮服務的人群、習俗等受限因素，在證據轉化時進行適應性調整，從而使得最佳證據能夠更好地服務于當地人群。最新的證據指出，緩解期的患者若病情許可，可自行選擇吸氧工具，但考慮到我國國情和醫療工作實際開展情況，能夠做到的并不多，所以在這一證據的臨床應用上目前還有待商榷。在本次研究中，雖然最佳證據中有關于“患者能夠自行選擇吸氧工具（鼻導管／面罩）”的提示，但實際臨床工作中，當患者處于COPD急性發作期時，一般仍由醫師主導決定吸氧工具的選擇。針對緩解期的患者，通過醫、護、患的溝通，在病情許可的情況下，能夠患者自行選擇吸氧工具的也并不多見。

4.5 選擇合適的工具實施最佳證據尤為重要 最佳證據實踐過程中，很多實踐活動是需要流程改進的，原有的評估、記錄工具，甚至原有的流程，都需要加以更新和改進。在本研究中，原有的吸氧記錄表單并不具備COPD穩定期患者氧療需求評估及血氧飽和度監測記錄要求，且存在缺少氧療精確時間記錄，無氧流量的相關記錄等問題，護士在實踐循證護理的過程中為了詳細記錄上述項目，必須在護理記錄書寫中使用較多篇幅進行描述，從而降低了工作效率，增加了護士工作負擔和壓力。在循證小組成員觀察到這一情況后，立即對原有表單進行更新設計，使其既具有實用性和可操作性，同時也力求操作簡便，在不增加護士工作負擔的基礎上實現了全面的評估和記錄。

4.6 選擇有效的變革策略是促進成功的關鍵因素以往研究指出，任何改革都可能會打破習慣性思維而導致護士的抵觸［11］。在本次研究過程中，開始時面對諸多的最佳證據，隨著新的培訓項目的展開，護士會有抵觸與反感情緒，作為管理者和研究者必須弄清楚護士抵觸的原因，鼓勵護士說出不愿變革的原因，聆聽護士的想法，積極與之溝通，通過有效的、針對性的策略去化解和幫助護士渡過這一階段。在后期的實踐過程中，護士也會遇到各種問題，管理者應當經常換位思考，幫助護士解決問題，從而更好地促進臨床工作的開展，提高臨床護理質量，提升患者滿意度。

4.7 持續的質量審查是有效的工具 在本次研究中，通過近半年的循證項目實踐和質量審查，臨床護士已經能夠掌握基于循證的COPD穩定期患者氧療標準。管理者需要通過持續的質量審查來鞏固現有成果，同時也需要經常查閱最新的臨床指南或最佳證據，及時更新標準，以保證護理質量持續提高。

5 小結

循證護理中的最佳證據臨床轉化和應用需要考慮諸多方面因素，相關措施是否能夠高效、嚴謹地實施也與臨床護士的實踐依從性密切相關。本研究通過建立與應用基于循證的COPD氧療方案，依循步驟進行方案建立、制定表單、改進流程、護士培訓、應用證據，從而有效提高了護士的氧療知識，增強了其實踐依從性，使整個項目能夠有效實施；同時，延長了患者死亡氧療時間，提高患者血氧飽和度。在證據引進和實施過程中需要不斷的質量審查，管理者也要有科研的敏銳度，及時發現并妥善解決問題，以推進臨床證據的順利實施。