氬氣刀定位法在胸腔鏡肺楔形切除手術中的應用

許德新 代祖建 林鏗強

(福建省福州肺科醫院胸外科，福州 350004)

隨著體檢意識的加強及胸部CT薄層掃描的普及，大量肺部小結節被檢出。部分手術切除的肺小結節為早期肺癌、癌前病變，故亞肺葉切除術在肺癌手術中所占的比例越來越大。術中快速找到肺結節是手術成功的關鍵。我們既往采用CT引導下經皮肺穿刺置入定位鉤、注射亞甲藍及醫用膠等方法進行定位，體會并發癥較多，近年來采用氬氣刀定位法，獲得了較好的效果。2015年1月～2018年1月，我們應用氬氣刀術中定位法對63例肺內小結節實施單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術，現將操作方法及體會總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男29例，女34例。年齡29～75歲，(46.6±13.4)歲，其中8例>70歲。咳嗽9例，胸背痛3例，余51例均為體檢行CT檢查發現。均行胸部增強CT檢查(三維重建)，病灶均為單發，結節最大徑0.8～2 cm，(1.22±0.34)cm。純磨玻璃影35例，混雜密度磨玻璃影28例。結節位于左上葉18例，左下葉9例，右上葉25例，右中葉4例，右下葉7例。病灶均位于肺邊緣，CT測量病灶距離臟層胸膜0.5～3 cm，(1.67±0.54)cm。術前常規檢查包括腹部彩超、頭顱CT或MRI、心電圖、肺功能，3例有胸背痛癥狀者加行全身骨ECT掃描，9例65歲以上者行心臟彩超及24 h動態心電圖檢查，除外遠處轉移及其他手術禁忌證。3例合并縱隔淋巴結腫大者行PET-CT檢查，提示腫大淋巴結為陰性。術前均診斷為“肺結節待查：肺癌？”

病例選擇標準：單發肺部小結節，最大徑≤2 cm，密度為純磨玻璃影或混雜密度磨玻璃影，CT下測量病灶距離臟層胸膜≤3 cm。

1.2 方法

雙腔氣管插管單肺通氣。側臥位、折刀位。胸腔鏡觀察孔取腋中線平劍突水平，長約1 cm，操作孔位于腋前線第4肋間，長約3 cm。術中通過氬氣刀定位法確定病變部位，均先行肺小結節楔形切除術。氬氣刀定位法具體操作：先仔細閱讀分析胸部CT三維重建，明確結節所在的肺葉及肺段。CT上先判斷病灶位于第幾肋間層面(圖1)，再結合鐘表盤定位法[1，2]，確定病灶位于幾點鐘方向(圖2)，然后在胸腔鏡下將病灶虛擬投影在壁層胸膜表面。將氬氣刀對準壁層胸膜投影處，噴射定位留下燒灼記號。固定氬氣刀，囑麻醉師膨肺，讓肺充分膨脹直至緊貼胸壁，再次噴射氬氣，使肺表面亦留下燒灼點，形成病灶在肺臟層胸膜表面的投影定位點(圖3)。以肺表面定位點為中心，向外周擴展3 cm做環形標記，卵圓鉗夾起標記區域，在環形標記內用指尖觸碰病灶。若能觸摸到病灶，則距病灶邊緣超過2 cm做楔形切除(圖4)；若無法精確觸摸到病灶，則直接予Endo-GIA切除標記區域的肺組織。取出病灶送檢術中冰凍(病灶及切緣)，根據冰凍病理結果決定下一步手術方案。術中冰凍報告病灶為良性則手術結束；為原位癌或微浸潤癌、切緣陰性且切緣距離足夠(≥2 cm，或≥結節大小[3～5])，則加行淋巴結采樣；若為浸潤性肺癌，原則上行肺葉切除加系統性淋巴結清掃。

圖1 CT上判斷病灶對應第4肋骨層面 圖2 鐘表盤定位法得出病灶位于3點鐘方向 圖3 氬氣刀在壁層(黑箭頭)、臟層(紅箭頭)胸膜上留下定位點 圖4 指尖觸摸到病灶后予楔形切除病灶，取出后切開見病灶(白箭頭)，氬氣刀定位成功

2 結果

63例均先實施單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術，2例切下標本未找到病灶，繼續行肺段切除術，在殘余肺段中找到病灶，冰凍報告為微浸潤性腺癌。61例在楔形切除標本中找到病灶，其中12例冰凍報告浸潤性腺癌，8例繼續行肺葉切除+系統性肺門縱隔淋巴結清掃術，4例因肺功能低未行擴大切除；44例冰凍報告原位癌或微浸潤癌，均行淋巴結采樣，其中2例因切緣距離不夠行擴大楔形切除；5例冰凍報告良性病變，僅行楔形切除。術后病理結果與術中冰凍基本吻合。

采用氬氣刀定位法，63例實施肺楔形切除后找到病灶61例，定位成功率96.8%，此61例標本取出胸腔后，大體標本測量病灶距離切緣的距離為(2.3±0.6) cm。

術后病理診斷：良性病變5例，包括不典型腺瘤樣增生3例，塵結節2例；肺癌58例，包括原位癌19例，微浸潤性腺癌27例，浸潤性腺癌12例，所有采樣的淋巴結均未見癌轉移，分期均為Ⅰa期肺腺癌。

術后早期并發癥：肺部感染6例，術后持續肺漏氣超過1周5例，術后心律失常8例。均行加強抗感染、改善胸腔引流、抗心律失常等保守對癥治療治愈。無術中、術后死亡。

3 討論

肺結節的精準定位是微創手術成功的關鍵，包括術前定位與術中定位。術前定位主要是借助CT引導下經皮肺穿刺實現，均為有創性操作，常用的定位材料包括金屬材料(Hook-wire、Spiral-wire、微彈簧圈[6])，染料，醫用膠[7]，核素等。Hook-wire已廣泛用于術前CT引導下定位，但并發癥多，病灶較淺表時易出現脫鉤，穿刺后出血、氣胸、胸膜反應等風險亦不可避免[8]，甚至氣體栓塞[9]。Spiral-wire尖端呈螺旋狀，可牢固地錨定在肺內，不易脫出，對比Hook-wire并發癥相對較少[10]，但肺穿刺的共同并發癥仍存在。CT三維重建定位法[11]能精確顯示病灶在肺內的空間位置、與周圍血管和支氣管的毗鄰關系，但是術中肺萎陷后，會因病灶出現向心旋轉性收縮而產生定位誤差，尤其是位于肺外周帶的結節，移位更為明顯。電磁導航支氣管鏡引導定位因費用昂貴我院目前難以推廣。術中定位法有肉眼觀察、卵圓鉗胸膜表面滑動定位、手指觸診定位、胸腔鏡B超探頭定位、CT定位等。病灶貼近臟層胸膜或侵犯臟層胸膜者，在肺完全萎陷狀態下通常肉眼觀察就能輕易發現。手指觸診是憑借指尖觸碰到病灶時細微的感覺找到病灶，對術者的技術要求較高。術中超聲定位是簡易、無創的定位方法，安全性佳[12]，但是需要術者熟練掌握超聲技術，且超聲受氣體干擾，要求在肺組織完全萎陷時進行，不適用于肺氣腫患者及術中麻醉氣管插管對位不良導致肺無法完全萎陷者。術中CT定位要求手術室有放射防護，一般基層醫院難以開展。

我院最初采用手指或卵圓鉗觸診法，失敗率較高。若病灶距離主操作孔較遠、病灶較靠近肺門，則指尖難以觸及；或病灶為純磨玻璃影，質地與正常肺組織接近，難以通過手指觸診定位。后來大量采用鐘表盤定位法，常出現定位偏差較大的情況，分析原因主要為肺萎陷后發生向心旋轉性收縮造成定位誤差。再后來采用CT引導下經皮肺穿刺置入定位鉤、注射亞甲藍或醫用膠等方法定位，出現較多并發癥，如氣胸、出血、定位鉤脫落、亞甲藍迅速彌散開、醫用膠引起劇烈咳嗽等。近年我們采用氬氣刀定位法，獲得較好的效果。與目前主流的術前CT引導下經皮肺穿刺定位方法相比，氬氣刀定位法優勢在于：①應用范圍更廣，后者難以到達的部位如肺尖、肩胛骨后、葉間裂、大血管旁等，均可使用氬氣刀定位。②更安全，只要操作得當，刀頭不直接頂著血管或神經噴射，沒有出血、氣胸、胸膜反應、空氣栓塞等并發癥的風險，也不存在Hook-wire的定位鉤移位或脫落問題。③更經濟，因為我們術中已廣泛應用氬氣刀進行止血操作，故氬氣刀定位不產生額外的耗材費用。與鐘表盤定位法相比，因是在肺充分膨脹的狀態下用氬氣刀在臟層胸膜上做標記，消除了肺萎陷后發生旋轉收縮所造成的誤差。不足之處在于，與術前定位法相比，增加術中操作步驟，且在定位的精準度上還是遜色于直觀的經皮肺穿刺方法。另外，氬氣刀定位法適用于肺外周帶病灶。

使用氬氣刀定位的同時，也可同時利用一些解剖標志協助精準定位，如奇靜脈、主動脈弓、肺裂、肺下靜脈、支氣管間嵴等。有些患者肺內存在副裂，結合CT上所見的病灶與副裂的解剖關系，可以把副裂作為定位的參照點。

采用氬氣刀定位法應注意，肺充分膨脹時氬氣刀頭是在肺臟層胸膜面“盲噴”留下標記，此時膨脹的肺有可能會頂開氬氣刀頭造成移位。故需要先用氬氣刀在壁層胸膜上做標記點，這樣當肺萎陷后就可以觀察到氬氣刀頭有無移位。選擇氬氣刀在壁層胸膜上做標記的優點在于，不易損傷肋間血管及神經，若使用電刀或電凝鉤做標記，當麻醉師膨肺使肺充分緊貼胸壁的時候，因無法直視刀頭，有可能誤傷肋間血管及神經。我們利用手指在胸腔內觸診病灶的體會是，先用氬氣刀定位法確定病灶的大致區域，再用卵圓鉗夾取目標區域肺組織，指尖輕輕觸摸卵圓鉗上方的肺組織尋找病灶。如只是把肺組織向操作孔方向牽拉，此時觸摸病灶時指尖下方無硬物支撐，難有觸感，且肺組織經牽拉繃緊后，病灶周邊的肺組織質地變硬，難與病灶相區分。楔形切除的肺組織取出后，需耐心尋找病灶，切不可在未確切找到病灶的情況下盲目送檢造成術中冰凍誤判。有時因病灶過小，或病變呈純磨玻璃影樣密度較低難以找到，可在肺表面涂磨少量石蠟油，在觸摸到病灶時指尖可能會有跳躍感。有時病灶太靠近閉合釘切緣，因鄰近肺組織被閉合釘收緊質地變硬造成干擾，此時可細心剪開閉合釘，再尋找病灶。

本組2例楔形切除的肺組織未找到病灶，出現定位失敗，分析主要原因為：CT掃描時的體位為雙手舉高抱頭平臥位，且患者為深吸氣后屏氣狀態，而術中為側臥位折刀體位，通過麻醉師膨肺至肺完全復張再行氬氣刀定位。體位變化及肺充氣狀態不同導致肺內病灶在壁層胸膜面的投影出現移位偏差。我們認為術前CT檢查時采用術中的體位，可有效減少術中氬氣刀定位時體位變化造成的誤差。

總之，我們認為胸腔鏡下氬氣刀定位法作為一種簡便、經濟且相對無創的方法，更易被醫患接受，其對于肺內小結節的術中定位是實用、可靠的，值得臨床推廣。