一次性活檢鉗聯合可調彎鞘回收腔靜脈濾器的初步經驗

焦 強 李學鋒 武 欣 王清霖 沙 斐 曹 娟 柴 政

(中國中醫科學院望京醫院血管外科，北京 100102)

腔靜脈濾器置入有效降低了致命性肺栓塞的發生率[1]。隨著腔靜脈濾器的廣泛使用，其長期留置體內的并發癥也受到血管外科醫生的關注。在規定時期內將可回收腔靜脈濾器及時取出可避免長期留置導致的并發癥[2]。回收靜脈濾器通常采用鵝頸抓捕器取出法，但對于濾器遠端貼附靜脈壁或濾器整體傾斜等情況，會增加取出的難度。我科2015年1月～2017年10月應用一次性活檢鉗聯合可調彎鞘成功回收腔靜脈濾器39例，安全，可靠，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男24例，女15例。年齡26～81歲，平均52.6歲。腔靜脈濾器置入原因：左髂股靜脈血栓30例，右髂股靜脈血栓9例。合并肺動脈栓塞18例。置入腔靜脈濾器種類：先健Aegisy濾器28例，強生Optease濾器6例，庫克Günther Tulip可回收濾器5例。濾器留置時間22～42 d，平均27.5 d。均經正規抗凝治療，下肢血栓和肺栓塞均緩解。根據中華醫學會介入學組推薦的腔靜脈濾器置入和取出規范的專家共識[2]，術前常規行下肢深靜脈及下腔靜脈彩超檢查，確定下腔靜脈內無血栓形成，行立位腹平片檢查，評估濾器有無移位、傾斜等，本組濾器貼壁1例，濾器傾斜12例。

病例選擇標準：體內置入腔靜脈濾器3～6周；患者積極要求取出；濾器傾斜。

1.2 方法

1.2.1 介入材料 中國先健科技(深圳)有限公司生產的Fustar可調彎鞘[國食藥監械(準)字2014第3771281號]，為可雙向調節頭端彎曲度的鞘管組件，管徑10F，管鞘有效長度550 mm；中國安瑞醫療器械(杭州)有限公司一次性活組織取樣鉗[AMHBFE 2.4×1600 mm，浙食藥監械(準)字2014第2220779號]；美國美敦力5F血管鞘(國械注進20153771153)，日本泰爾茂導絲0.035英寸×153 cm(國械注進20153772566)。

1.2.2 手術方法 均在導管室行經健側股靜脈或右側頸內靜脈(取庫克Günther Tulip濾器)入路行取出術。術區常規消毒，用Seldinger法穿刺股靜脈或頸內靜脈成功，置入5F血管鞘，靜脈推注普通肝素(1.0 mg/kg)，在飛利浦FD-20大平板數字減影血管造影(DSA)系統下，經鞘管行下腔靜脈、肺動脈造影，觀察下腔靜脈通暢情況及濾器位置、形態，并再次排除濾器周圍、肺動脈和下腔靜脈血栓。

造影后，用泰爾茂導絲交換鞘管，退出5F血管鞘，分別置入可調彎鞘及一次性活組織取樣鉗于濾器回收鉤附近。①通過正位、左前斜45°或側位透視確定腔靜脈濾器回收鉤位置，通過合理操控可調彎鞘手柄，使可調彎鞘前端鞘口達到理想角度，使活檢鉗遠端觸碰到濾器回收鉤。②再次確認活檢鉗碰觸回收鉤的感覺后，在透視下張開活檢鉗抓臂并向前送出活檢鉗，同時助手操作活檢鉗抓住濾器回收鉤。③牢固抓住回收鉤后，調整彎鞘手柄，將可調彎鞘的彎曲角度恢復為零度，以減少回收時的阻力，再緩慢向前推送鞘管將濾器收入可調彎鞘內。④固定可調彎鞘管，在鞘管內持續回撤活檢鉗直至濾器被拔出鞘管。檢查取出濾器完整無損后，后退可調彎鞘至第5腰椎上緣，經可調彎鞘行下腔靜脈造影，確定下腔靜脈管壁光滑，血液回流通暢且無造影劑外溢后，拔出可調彎鞘，穿刺處壓迫止血并加壓包扎。

術后根據血栓的具體情況，繼續抗凝治療，定期監測凝血指標及下肢靜脈彩超，觀察下肢深靜脈血栓形成的轉歸[3]。

2 結果

本組39例均采用活檢鉗聯合可調彎鞘成功回收腔靜脈濾器。術中濾器回收鉤貼壁1例(圖1，為先健Aegisy濾器)，濾器傾斜12例(圖2，先健Aegisy濾器6例，庫克Günther Tulip濾器4例，強生Optease濾器2例)。39例濾器取出后造影顯示下腔靜脈管壁均光滑，血液回流通暢，無造影劑外滲；所取出濾器形態均正常，無斷裂、變形(圖3)。以DSA系統射線曝光時間記錄為準，透視下抓取濾器的操作時間為1分8秒～12分57秒，平均5分58秒。無血管損傷大出血、后腹膜血腫、肺動脈栓塞、濾器折損斷裂、穿刺處血腫及出血等并發癥，無圍術期死亡。

39例術后門診隨訪6～28個月，平均12個月，均無下腔靜脈損傷的并發癥。

圖1 DSA示濾器貼壁 圖2 DSA示濾器傾斜 圖3 取出濾器形態均正常，無斷裂、變形

3 討論

近年來，隨著腔靜脈濾器的不斷發展，特別是隨著臨時濾器、可回收濾器及可轉換濾器的出現，可回收濾器已經成為預防靜脈血栓栓塞并發癥的有效手段而廣泛應用[4]。腔靜脈濾器也具有許多公認的并發癥，包括下腔靜脈血栓形成和閉塞[5,6]。Usoh等[7]的研究顯示，Greenfield濾器(Boston Scientific)的癥狀性下腔靜脈閉塞率為0%～12%，TrapEase濾器(Cordis)為2.4%～8.3%。濾器穿透靜脈壁引起多種嚴重的并發癥，如腹部疼痛或背痛[8]，對相鄰腸道的損傷如十二指腸瘺，主動脈壁穿透造成假性動脈瘤或引起大出血[8]以及腰椎骨關節炎等[9]。盡管超過85%的濾器最初是臨時使用，但大約2/3的可回收濾器未被及時回收[10]。基于這些原因，美國食品和藥物管理局(FDA)2014年發布了安全警告[11]，建議在臨床上適當時盡快移除腔靜脈濾器，并要求置入醫生負責持續隨訪放置可回收腔靜脈濾器者。盡管大多數腔靜脈濾器可以采用標準的鵝頸抓捕器圈套鉤端法移除，但是在某些特殊情況下使用傳統技術取出濾器非常困難，最常見的原因包括濾器嚴重傾斜或移位、濾器回收鉤嵌入下腔靜脈壁中和濾器斷裂等，都會降低回收濾器的成功率。在取出貼壁腔靜脈濾器的方法中，如硬導絲輔助鵝頸抓捕器圈套鉤端法[12]和指引導管輔助回收[13]等回收技術，均需事先用外力將貼壁的濾器回收鉤與靜脈壁分離，再行圈套取出，這個過程有分離和圈套兩個步驟，需要使用兩種器械，增加了操作的難度和成本。本活檢鉗聯合可調彎鞘法，在可調彎鞘協助下將活檢鉗直接對準回收鉤并抓牢，向前推送鞘管即可回收。本法相對上述方法而言，使用器械少，操作簡單。

我們采用活檢鉗聯合可調彎鞘進行腔靜脈濾器回收，39例全部回收成功，其中濾器貼壁1例，濾器傾斜12例，無并發癥發生。該回收方法的技術優勢在于：①能夠做到精準抓捕。可調彎鞘可以在腔靜脈橫斷面的范圍內任意位置對準濾器回收鉤，活檢鉗均能準確牢固地捕獲濾器的回收鉤。②剛性抓捕方便回收。剛性的活檢鉗捕獲濾器的回收鉤后，濾器與活檢鉗成為一個剛性整體為后面鞘管的推送提供了穩定的支撐力，更便于安全回收，減少了濾器在回收過程中因過度移動而造成靜脈壁的損傷。

綜上所述，采用一次性活檢鉗聯合可調彎鞘進行腔靜脈濾器回收具有精確、安全、可行的特點，有較好的臨床應用價值。