一期微創手術治療腎腫物合并輸尿管結石

邱 敏 宗亞楠 李煥榮 趙 磊 盧 劍 侯小飛 劉 承 馬潞林

(北京大學第三醫院泌尿外科，北京 100191)

輸尿管結石是泌尿系統常見疾病，患者常因腰腹痛就診，行輔助檢查時偶爾發現合并其他疾病，如腎囊腫、腎癌等。對于此類患者能否一次手術同時解決兩種病變，是值得探討的問題。我科2011年3月～2018年5月同期微創手術處理腎腫物合并輸尿管結石11例，均獲成功，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡36～70歲，平均56歲。均因腰腹痛就診，病程3天～3年，中位數1個月。均行超聲及CT檢查，腎腫物位于左側7例，右側4例，腎上極3例，腎中部5例，腎下極3例。5例為腎囊腫(圖1、圖2)，囊腫長徑4.2～5.8 cm，平均4.9 cm；6例為腎實性占位，腎癌可能(圖3)，腫瘤長徑1.7～4.1 cm，平均2.4 cm。輸尿管結石9例與腎腫物同側，2例為對側，結石最大徑1～1.6 cm，平均1.1 cm，位于輸尿管上段4例，中段2例，下段5例。術前檢查無明顯手術禁忌，ASA Ⅰ級1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例。

病例選擇標準：輸尿管結石合并直徑>4.0 cm的腎囊腫，或合并腎實性占位，無嚴重心、肺、腦功能障礙及凝血機制障礙。

圖1 CT提示左腎囊腫合并左輸尿管結石。A.左腎囊腫4.2 cm；B.左輸尿管中段結石1.6 cm 圖2 CT提示左腎囊腫(2個，大者4.6 cm)合并右輸尿管中段結石1.1 cm 圖3 CT提示左腎實性腫物合并右輸尿管結石。A.左腎實性腫物1.8 cm，右腎積水；B.右輸尿管中段結石1.3 cm

1.2 手術方法

先行輸尿管鏡碎石取石術；5例腎囊腫行后腹腔鏡腎囊腫開窗術，6例腎實性腫物行后腹腔鏡腎部分切除術。

全麻，截石位，消毒鋪巾后沿尿道置入輸尿管鏡至膀胱，尋找輸尿管開口，置入導絲至患側輸尿管，沿導絲上行至結石處。置入鈥激光光纖，選擇能量0.5～0.8 J，頻率20～40 Hz，功率20～30 W，將結石粉碎，用異物鉗或取石網籃取出結石。對于輸尿管上段結石，為防止結石被沖入腎盂，先留置勺狀阻石籃，再行激光碎石。沿輸尿管鏡留置F4.7輸尿管支架管，退鏡，留置尿管。

換健側臥位，患側向上，升高腰橋，再次消毒、鋪巾。三孔法建立腹膜后間隙，分別置入12 mm、10 mm、5 mm trocar，并用7號絲線縫合皮膚固定trocar，氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超聲刀清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜。①腎囊腫開窗：將囊腫游離出來，超聲刀打開囊壁，吸引器將囊液吸盡，將囊壁完整切除，徹底止血，囊腔內塞入周圍脂肪防止囊腫復發。取出標本，留置腎周引流管，縫合皮膚切口。②腎部分切除：游離出腎動脈，游離腎臟充分暴露腎腫瘤，用血管阻斷夾阻斷腎動脈，距離腫瘤邊緣約2 mm用剪刀從正常腎實質銳性完整切除腫瘤，3-0可吸收倒刺線縫合腎髓質層，2-0可吸收倒刺線縫合腎臟全層。松開血管阻斷夾，檢查腎臟創面及術野無活動性出血，腫瘤裝入標本袋取出，腎周留置引流管，縫合皮膚切口。

2 結果

11例手術均順利完成，無中轉開放手術。5例腎囊腫行輸尿管鏡碎石取石+后腹腔鏡腎囊腫開窗術，手術時間72～226 min，平均122.8 min，出血量5～10 ml，無輸血，術后住院時間4～7 d，平均4.8 d，未見明顯并發癥，病理均為腎囊腫；6例腎實性腫瘤行輸尿管鏡碎石取石+后腹腔鏡腎部分切除術，手術時間158～314 min，平均220.3 min，出血量20～100 ml，中位數20 ml，無輸血，術后住院時間6～11 d，平均7.7 d，未見明顯并發癥，病理均為腎透明細胞癌，Fuhrman分級1級2例，2級4例，分期T1aN0M0 5例，T1bN0M0 1例。術后第1天復查KUB輸尿管結石均取凈。

11例隨訪1～86個月，中位數47個月，1例輸尿管結石術后1年復發，腎囊腫或腎癌無復發。

3 討論

泌尿系結石和腎囊腫、腎癌都是泌尿系統的常見疾病，可在不同時間出現，也可同時出現。文獻報道泌尿系結石的患病率在發達國家和發展中國家的差異較大，高者可達15%，在亞洲不同國家患病率在1%～5%[1]。腎囊腫在不同人群中的患病率高達20%～50%[2]。腎癌發病率較低，在相對高發的地區約15/10萬[3]。關于腎囊腫合并腎結石的文獻較多[4,5]，一般采用腹腔鏡處理囊腫、經皮腎鏡碎石取石術處理結石，也有報道經皮腎鏡同時處理同側的腎囊腫和結石[6,7]。而輸尿管結石合并腎囊腫、特別是合并腎癌的報道較少。

最常見的腎臟囊性腫物為腎囊腫，多數為良性病變，而腎臟實性腫物多為腎血管平滑肌脂肪瘤和腎癌，后者為惡性。隨著影像學的發展與普及，很多腎腫物在出現癥狀前就被體檢發現，此類腫物一般不大，本組腎囊腫4.2～5.8 cm，平均4.9 cm，而腎癌1.7～4.1 cm，平均2.4 cm。直徑>4 cm的腎囊腫可考慮行后腹腔鏡腎囊腫開窗術，而直徑在4 cm左右的腎實性腫物可考慮行后腹腔鏡腎部分切除術，本組均有手術指征。輸尿管結石一般會有血尿、間斷腰腹痛等表現，本組均有腰腹痛，考慮與結石有關，而不一定與腎臟腫物有關。對于1 cm及以上的輸尿管結石，特別是輸尿管上段結石，有多種手術方式可以選擇：輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術等。張斌斌等[8]比較了這幾種手術方式處理1 cm以上輸尿管結石的效果，結果顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術和經皮腎鏡碎石取石術清石率較高，但手術時間、術后腸功能恢復時間及術后住院時間較長，而輸尿管鏡碎石取石術操作相對簡單，損傷小，術后恢復快。Wang等[9]的研究顯示，對于1.5 cm以上的輸尿管上段結石，選擇經皮腎鏡或腹腔鏡輸尿管切開取石術更為合適，一期清石率更高(100%、96%)，輸尿管鏡碎石取石術的清石率僅72%。本組10例結石在1.5 cm以下，僅1例為1.6 cm，且多數(7/11)位于中下段，所以我們選擇了創傷最小、最為經濟的輸尿管鏡碎石取石術，將結石取凈。

輸尿管結石采用經尿道手術，而腎腫物采用后腹腔鏡手術，入路不同。對于輸尿管結石合并腎腫物的處理，從手術原則來說，如果分期手術，應該先處理輸尿管結石，解除梗阻，保護腎功能，再處理腎囊腫或腎癌。患者需要經歷2次麻醉及手術，優點是單次手術時間相對較短，風險相對小，缺點是費用較高，總住院時間更長。我們一期同時進行2種手術，無明顯并發癥，平均隨訪44個月，僅1例輸尿管結石復發，腎囊腫和腎癌無復發，手術效果較好。Lee等[10]采用單孔腹腔鏡處理1例右側輸尿管結石合并左側腎囊腫，手術時間210 min，術后4天出院。本組1例右側輸尿管結石合并左側腎囊腫，手術時間144 min，術后4天出院。手術時間長是同期手術的一個重要問題，>4 h的全身麻醉風險增加，如神經系統疾病，心、腦血管意外，呼吸系統病變，低體溫等。本組均采用全身麻醉，腎囊腫和腎癌的平均手術時間為122.8 min和220.3 min，未發生麻醉相關嚴重并發癥，可能與現代麻醉管理的優化、藥物的選擇有關。

對于一期微創手術治療腎腫物合并輸尿管結石，我們的體會是：①從手術時間上來看，由于兩種手術入路不同、體位不同，需要再次消毒鋪巾，除了節約了開始的麻醉時間外，并不比分期手術節約太多時間。對于同側病變，也可以考慮腹腔鏡輸尿管切開取石，以減少變換體位及再次消毒的時間，但切開取石的手術創傷較輸尿管鏡碎石大，需要縫合輸尿管，操作較困難，故本組未選擇此術式。非同側病變并不增加手術時間，因為手術入路不同，需要重新擺體位。②先行輸尿管鏡碎石取石術，留置輸尿管支架管及尿管，沒有傷口，便于下一個手術順利進行；而且對靠近集合系統的腎腫瘤，先留置輸尿管支架管可以減少尿漏。③輸尿管鏡碎石取石術和腹腔鏡腎囊腫開窗術是泌尿科的常規手術，一期同時手術并沒有技術上的難度。腹腔鏡腎部分切除術較腎囊腫開窗術復雜，但一般省級醫院都能開展，在此類醫院同時行兩種手術也是可行的。④對于輸尿管上段結石，為防止結石被沖入腎盂，可先留置勺狀阻石籃，再行激光碎石，功率選擇0.5 J，40 Hz將結石粉末化。⑤手術的成功實施，與麻醉醫生的工作密不可分，從手術安全性來說，應該努力將手術時間控制在4 h內，以減少麻醉相關并發癥。

綜上所述，腹腔鏡聯合輸尿管鏡手術治療腎腫物合并輸尿管結石充分體現了微創手術的優越性，一次手術解決兩個病變，并沒有增加手術并發癥，最大限度地減少患者的心理負擔，降低醫療費用，減少2次住院及手術的麻煩，值得推廣。對于合適的患者，醫院可以根據自身情況合理選擇一期手術。