腹腔鏡肝門部膽管癌Ⅲa根治性切除術(附1例報告)

陳德興 鄒文華 崔 偉 朱安東 邢光遠

(吉林省前衛醫院普外科，長春 130012)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)對化療和放療均不敏感，手術是主要的治療手段，根治性手術效果較好，但手術操作復雜，難度大。腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比具有創傷小、痛苦小、康復快、并發癥少、美容效果好等優點，但目前腹腔鏡在HCCA中通常被用來進行探查和腫瘤分期。近年來，國內外只有少數腹腔鏡HCCAⅠ、Ⅱ型根治術的報道，Ⅲ型根治術鮮有報道，該手術因涉及肝右葉切除，因而更具極大的挑戰性[1]。2016年9月我們施行1例腹腔鏡HCCAⅢa根治性切除，報道如下。

1 臨床資料

患者女，年齡63歲，因上腹飽脹不適、周身黃染，大便灰白，尿色深黃10 d，于2016年9月7日入院。查體：鞏膜、皮膚輕度黃染，腹平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張，下腹正中見長約10 cm手術瘢痕(2001年行子宮切除術)，上腹輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，墨菲氏征陰性，全腹未觸及包塊，脾肋下未觸及，肝區叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/min。心電圖、胸片無明顯異常。MRI：膽囊炎，膽囊多發結石，左右肝管匯合處及膽總管上段梗阻(圖1)，肝內膽管內徑6.3 mm，大小5 mm×5 mm×7 mm缺損，考慮占位性病變，肝脾被膜下積液。CT：右肝管擴張，右肝管起始部、左右肝管匯合處管壁增厚，呈向心性狹窄(圖2)。實驗室檢查：尿常規BIL 2+，URO 3+。ALT 140 U/L，AST 185 U/L，ALB 32.6 g/L，總膽紅素223.3 μmol/L，直接膽紅素119.6 μmol/L，TBA 119.5 μmol/L,ALP 857.0 U/L，γ-GT 483.0 U/L，AFP 11.38 IU/ml(我院正常值0～5.8 IU/ml)，CA19-9>1000 U/ml(我院正常值0～39 U/ml)，CEA 4.9 μg/L(我院正常值0～4.7 μg/L)，CA125 99.82 U/ml(我院正常值0～35 U/ml)。血糖、腎功能、血鉀、鈉、鈣、氯正常。臨床診斷：HCCA？梗阻性黃疸，急性肝損害，慢性膽囊炎，膽囊結石。擬行腹腔鏡HCCA根治性切除，肝右葉切除，左肝管空腸Roux-en-Y吻合術，左肝管T管引流術。

全麻，仰臥位。取右側臍旁橫切口1.0 cm，逐層切開進腹，置入10mm trocar，建立氣腹(壓力10 mm Hg)，置入腹腔鏡，鏡下分別于劍突下、右肋弓下、右側腹部及左下腹部穿刺置入12、5、10、5 mm trocar。探查見膽囊壁水腫，壁厚，顏色較正常組織深，膽囊體至膽囊管彈性喪失，不易夾持，膽囊內有多枚不規則小結石，膽囊管、肝總管、膽總管彈性喪失，不易夾持，常規切除膽囊并取出。穿刺確認膽總管，穿刺時覺膽總管僵硬，于穿刺處縱行切開膽總管，膽道鏡探查見肝總管和右肝管無彈性，右肝管梗阻，左肝管通暢，有膽汁溢出。于右肝管處取活檢送快速病理，回報：膽管腺癌。術中診斷：HCCA Ⅲa、慢性膽囊炎、膽囊結石，決定行HCCA根治性切除，肝右葉切除，左肝管空腸吻合，左肝管T管引流術。超聲刀游離肝總管、膽總管，向遠端至胰腺上緣，切斷膽總管，遠端以圈套線結扎，提起近端膽總管，向上方游離膽總管、肝總管及左肝管，切斷左肝管，游離切斷肝右動脈。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶及冠狀韌帶。向內游離肝裸區至腔靜脈離旁。離斷肝結腸韌帶至下腔靜脈。超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)分離肝實質、血管及膽管。肝中靜脈右側屬支以可吸收夾及帶鎖結扎夾分別夾閉。顯露門靜脈右干，以結扎夾夾閉。右肝靜脈及右后上緣肝靜脈連同周圍組織以直線切割縫合器夾閉、離斷。肝右葉切除后，在尾狀突的后方，腔靜脈前間隙間游離尾葉，切斷Hem-o-lok夾閉肝短靜脈及Glisson系統，切除尾狀突部。劍突下切口置入標本袋，取出右半肝及尾葉，斷面以止血粉及止血膜止血(圖3)。左肝管開口上方3.0 cm處縱行切開，置入T型管，可吸收線縫合固定。距Treitz韌帶15 cm以直線切割縫合器橫斷空腸，距空腸遠端45 cm與近端空腸以吻合器側側吻合，空腸遠端閉合處切開1.0 cm左右，與左肝管吻合(圖4)。左肝斷面及膽腸吻合處分別置引流管，3根引流管分別引出腹腔固定，拔出trocar，縫合小切口，術畢。

完全腹腔鏡下完成手術，手術時間390 min，術中出血530 ml，術后27 h肛門排氣，術后3、5 d拔出腹腔引流管。術后1周復查ALT 126 U/L，AST 68 U/L，ALB 26.5 g/L，總膽紅素102.2 μmol/L，直接膽紅素50.1 μmol/L，TBA 2.3 μmol/L，ALP 494.0 U/L，γ-GT 262.0 U/L。術后病理：中、低分化腺癌，膽總管切端未見癌細胞浸潤，肝門區未找到轉移淋巴結(圖5)。術后14 d帶T管出院。術后45 d經T管造影吻合口通暢(圖6)，拔出T管。術后7個月隨訪：營養狀態良好，體重較術前增加2 kg;ALT 26 U/L，AST 18 U/L，ALB 36.5 g/L，總膽紅素23.2 μmol/L，直接膽紅素10.3 μmol/L，TBA 2.3 μmol/L，ALP 49.0 U/L，γ-GT 36.0 U/L，腎功能正常，CEA 3.1 μg/L、CA19-9 28.0 U/ml;腹部彩超和CT檢查無異常。術后1年因突發急性心肌梗死死亡。

圖1 MRI示左右肝管匯合處及膽總管上段梗阻 圖2 CT示右肝管擴張 圖3 右肝、尾葉切除斷面(箭頭：左肝管) 圖4 左肝管放置T管、肝管空腸吻合 圖5 鏡下可見腺癌成分，腫瘤由中分化腺管和無腺管區(低分化)構成，在基層內浸潤性生長(HE染色 ×100) 圖6 術后T管造影示膽腸吻合暢通

2 討論

HCCA也稱Klatskin瘤，是膽道系統常見的惡性腫瘤，臨床按Bismuth分型分為：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管；Ⅱ型，腫瘤占據肝總管及左右肝管匯合部；Ⅲa型，腫瘤累及肝總管、左右肝管匯合部及右肝管；Ⅲb 型，腫瘤累及肝總管、左右肝管匯合部及左肝管；Ⅳ型，腫瘤占據肝總管和匯合部，并同時累及左右肝管，但此分型只對腫瘤與膽管系統的定位有價值，不能反映出腫瘤與周圍其他結構的關系及浸潤程度，改良T分期彌補這一缺陷。2001年Jarnagin等[2]提出改良T分期，提示T3期患者腫瘤無法切除，T1、T2期患者大多需聯合肝葉切除，且發現修改后T分期與病人的生存時間顯著相關。目前，這一分期已經被廣大同道所接受和認可。

HCCA手術切除為主要治療方法，根治性切除效果明顯，根治性切除率為23%～37.6%[3]，術后5年生存率可提高到20%～40%。隨著腹腔鏡技術應用越來越廣泛，國內外已有腹腔鏡HCCA根治術的報道[4～18]，但Bismuth Ⅲ型HCCA國內僅有16例報道，國外僅報道8例。HCCA Ⅲa根治術時需要聯合切除右半肝及尾葉，手術難度高、風險大，開腹手術也極具挑戰性，腹腔鏡下手術更是如此，增加切除腫瘤肝臟，膽腸間Roux-en-Y吻合重建的難度，因此，要慎重實施腹腔鏡手術并做好充分的術前準備。

尾狀葉的膽管支直接匯入肝門部膽管，且肝門膽管癌的生物學特性決定尾狀葉易受累。Nimura等19]研究46例高位膽管癌切除標本，尾狀葉膽管的病理陽性率達 95.7%。通常情況下應將聯合尾狀葉切除作為根治性手術的必要內容。Bismuth Ⅲa型HCCA需行右半肝切除或擴大右半肝切除術。擴大右半肝切除包括右半肝、Ⅳ段的下部、肝門板及尾狀葉的全部。HCCAⅢa根治術的4個關鍵步驟：切除腫瘤膽管；清掃肝門區淋巴結(第12組淋巴結12A、P、B、C、H)；切除肝右葉及右側尾葉；膽腸間吻合重建。

腹腔鏡下Bismuth Ⅲa型HCCA根治切除術需要切除腫瘤膽管、清掃區域淋巴結、切肝時的控制出血和Roux-en-Y左肝管空腸間的吻合重建。在出血控制方面，主要采取間斷性肝門阻斷、CUSA分離顯露肝內膽管及靜脈、可吸收夾或鈦夾夾閉血管及縫扎止血等方法。切肝時，術者左、右手分別持雙極電凝與CUSA，助手左、右手分別持吸引器及無損傷鉗，做到邊分離、邊吸引、邊電凝肝創面、邊Hom-o-lok結扎。肝總管與左肝管分離結扎后，提起左肝管，于其后方分離顯露門靜脈分叉處及右支，做到腫瘤R0切除和避免顯露門靜脈右支、分叉部時的出血。尾狀葉切除時，要在腔靜脈與右尾葉的疏松結締組織間進行分離，顯露肝短靜脈時切勿撕裂出血，Hom-o-lok夾閉。腹腔鏡下Roux-en-Y肝管空腸間的重建[20]，為避免術后逆行感染的發生，注意以下三要素：①空腸間的吻合口通常；② Roux-en-Y膽腸吻合的膽支長度在45 cm為宜[21]；③為確保膽腸吻合口通暢，根據肝管管壁口徑和厚度選用3-0～5-0可吸收線間斷縫合,并放置T型管支撐。

腹腔鏡的放大作用可在肝門部相對狹小的空間進行近距離直視操作，清楚顯露并清掃肝門部淋巴結，因此，腹腔鏡在肝門手術中較開腹手術有優勢[22]，我們贊同這一觀點。超聲刀、LigaSure、CUSA等設備的應用使術者在腹腔鏡下能夠精細和靈活的操作，能夠清晰的顯露血管、膽管等管狀結構，便于合理使用結扎夾，避免或減少切肝時的出血，同時使肝外血管 “骨骼化”能徹底完成。我們在腹腔鏡HCCAⅢa根治術的初步嘗試，體會到由有豐富腹腔鏡及肝膽外科經驗的外科醫師團隊進行手術，使用超聲刀、Ligasure、CUSA等先進設備，腹腔鏡HCCAⅢa根治性切除在技術上是可行的，但由于病例少、開展時間短，尚有待于探索、積累經驗。