腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術后大出血再次腔鏡探查止血1例

馬 靖 王衛東 劉清波 何 威 陳堅平 林 杰

(南方醫科大學順德醫院 佛山市順德區第一人民醫院肝膽胰脾外科，佛山 528308)

腹腔鏡賁門周圍血管離斷術在門靜脈高壓癥治療中的應用越來越多，與開腹手術相比，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優勢[1～6]。但門靜脈高壓癥患者脾臟巨大，術前常伴有凝血功能障礙和血小板減少，手術操作復雜、難度較大，對器械和設備要求高，術中、術后并發癥發生率較高。一旦發生術后腹腔大出血，可能危及患者生命，及時行血管介入下止血或手術探查是挽救生命的重要方法。由于時間緊迫，選擇再次腹腔鏡探查、止血非常少見，而成功止血更為罕見。2013年4月我們成功為1例腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術后大出血施行再次腔鏡探查止血，現報道如下。

1 臨床資料

男，54歲，因反復上腹部隱痛伴嘔血6個月于2013年4月入院。既往有10余年膽囊結石病史，3年前體檢時發現肝硬化、脾功能亢進(脾亢)、食管-胃底靜脈曲張，當時未予特殊診治。2個月前無明顯誘因出現腹痛伴有嘔血、排黑便，在我科住院，診斷食管-胃底靜脈曲張破裂出血，行胃鏡下硬化劑和組織膠注射止血治療，病情穩定后出院，因脾亢和消化道出血需要手術治療而住院。入院時體格檢查：腹平軟，可見臍周靜脈顯著擴張，以臍為中心向四周輻射，臍以上的曲張靜脈血流方向向上，臍以下血流方向向下，全腹無壓痛及反跳痛，全腹未捫及異常包塊，肝肋下2橫指，質韌、表面光滑，無壓痛，脾肋下未捫及。胃鏡提示食管-胃底靜脈曲張(重度)，門脈高壓性胃病。CT提示：肝硬化，脾大，少量腹水；門靜脈高壓，食管-胃底靜脈曲張，臍周靜脈重新開放；膽囊炎；膽囊多發結石，較大結石直徑3.0 cm(圖1、2)。術前ALB 36.6 g/L，PT 15.8 s，TBIL 8.7 μmol/L，肝功能Child A級。

氣管插管全麻下行腹腔鏡下膽囊切除+脾切除+經胃前、后雙入路選擇性賁門周圍血管離斷術，手術時間330 min，術中出血量100 ml。在脾窩放置引流管1條，術程順利，術后轉入ICU監護、治療。

手術當天20:00患者順利拔除氣管插管，意識恢復清醒。術后第1天上午8:30患者由ICU轉回普通病房，術后18 h腹腔引流管共引流出淡紅色血性液體25 ml。術后第1天晚22:00腹腔引流管突發鮮紅血性引流液涌出，約100 ml，急查HGB 63 g/L(同天上午7:00 HGB 85 g/L)，給予止血、輸注4 U紅細胞、補液等處理，患者生命體征穩定(心率：90次/min，呼吸：20次/min，血壓：110/70 mm Hg)。術后第2天上午8:00見腹腔引流管引流出約30 ml暗紅色血性液體，復查血常規：HGB 86 g/L。術后第2天下午13:00開始腹腔引流管再次引出較多鮮紅色血性液體(1 h 300 ml)，患者心率加快、血壓進行性下降，生命體征不穩定(心率：125次/min，呼吸：35次/min，血壓：85/45 mm Hg)。考慮術后腹腔活動性出血且量較大，需要急診探查止血，與患者家屬溝通后行腹腔鏡探查止血術。術后第2天下午14:15急送手術室行腹腔鏡探查+胃小彎動脈支出血LigaSure凝閉、縫扎止血術，術中見腹腔大量積血(約3300 ml)，探查見胃小彎處胃壁有一直徑約2 mm的小動脈支活動性出血，首先用LigaSure凝閉初步止血，用2-0 Prolene縫線縫扎止血，膽囊床加放1根引流管(圖3～6)，術程順利，15:40術畢。術后給予預防感染、生長抑素、化痰、抑酸、止血、護肝及維持水電解質平衡等治療。患者恢復良好，無其他并發癥發生，腹腔引流量逐漸減少(圖7)，術后第6天拔除2根腹腔引流管，術后第15天復查血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質水平均未見明顯異常，出院。術后回顧首次手術錄像查找出血原因，發現首次術中在經胃后入路離斷胃小彎側后層穿支血管時，LigaSure不慎鉗夾到胃小彎前層血管支的血管夾，導致血管夾松脫，在取出血管夾時又撕裂血管斷端LigaSure形成的焦痂，造成術后血管斷端焦痂破裂出血(圖8～11)。隨訪58個月，未再出現消化道出血。

圖1 CT提示膽囊結石 圖2 CT提示食管-胃底靜脈曲張 圖3 胃小彎處一血管有活動性出血 圖4 LigaSure初步止血 圖5 2-0滑線連續縫扎出血血管 圖6 縫扎后未見出血，止血成功 圖7 腹腔引流量趨勢圖 圖8 術中經胃前入路分離胃小彎處血管支，此血管近胃側即術后出血血管 圖9 Hem-o-lok夾閉此血管后LigaSure離斷 圖10 經胃后入路離斷小彎后層穿支血管時鉗夾致胃小彎前層血管的血管夾脫落 圖11 撕裂近胃側已凝閉血管的斷端焦痂，當時未見出血

2 討論

2.1 腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術后腹腔出血的原因

早期出血多于術后24～48 h內發生，與小血管術中止血不徹底及大、中血管夾閉不牢、戳孔損傷腹壁血管有關。本例是在經胃后入路離斷胃小彎側后層穿支血管時，LigaSure不慎鉗夾到胃小彎前層血管支的血管夾，導致血管夾松脫，在取出血管夾時又撕裂了血管斷端LigaSure形成的焦痂，造成術后血管斷端焦痂破裂出血。

2.2 如何早期發現術后腹腔出血

術后應密切觀察病人的生命體征，注意神志、面色、有無出冷汗、腹脹、嘔血與黑便等。腹腔引流液的觀察是監測腹腔內出血最直接的方法，往往在循環改變之前即可表現并以引流液增多為首發癥狀，因此，術后需要保持引流管通暢并密切觀察引流液的量及性質。應重視腹腔引流管的管理，若患者在引流72 h后還有血性液體流出，需要提高警惕，過早拔管也可能致膈下積液和感染，應根據實際情況適時拔管。

2.3 如何處理術后腹腔出血

腹腔出血量不大，患者生命體征較穩定時，可采用保守治療。保守治療過程中出現生命體征不穩定，應及時血管介入明確出血部位并栓塞止血或再次手術止血。再次腹腔鏡下探查止血需要熟練的腹腔鏡操作技巧、先進的腹腔鏡設備和器械，當腹腔鏡下止血困難時，應及時中轉開腹止血。

2.4 如何避免術后腹腔出血

術中止血要徹底，術畢前仔細檢查有無出血點。術中操作需規范、輕柔，預防意外損傷：①曾經進行硬化治療的病人，食管、胃底質地變硬并與胰腺、后腹膜等形成粘連，注意分離層次的掌握，避免將胃和食管分破。②曾行脾動脈栓塞的患者，由于脾臟與胃、結腸、膈肌粘連嚴重，注意避免損傷周圍臟器。③使用海綿鉗在袋中鉗碎取脾時注意避免損傷乙狀結腸和撕裂大網膜。選擇合適的引流管留置部位，引流管的固定要確切。術后注意患者凝血功能，血小板不足時需要補充。

總之，腹腔出血是腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術后較危急的并發癥，術后需要密切觀察各項生命體征、Hgb、引流量，必須要及時處理。當腹腔出血量較少、患者生命體征較穩定時可保守治療，保守治療過程中需要嚴密觀察出血量及生命體征變化。保守治療無效、患者生命體征不穩定應及時行血管介入明確出血部位并栓塞止血或再次手術止血。如果選擇腹腔鏡下探查止血，需要先進的設備和高超的手術技巧，當腹腔鏡下止血困難時，需要及時中轉開腹。