生育政策調整后醫院經產婦生育特征及妊娠結局分析

胡美娜 鄒曉璇 趙銀珠 張良芬

北京市海淀區婦幼保健院(100080)

隨著我國全面“兩孩”政策的實施，生育二胎的經產婦明顯增加。經產婦年齡一般較大，機體器官及生殖功能均有一定程度的衰退，再次妊娠后風險會相應增加。研究表明，經產婦的妊娠合并癥和并發癥、不良妊娠結局的發生率均會有所提高[1-2]。本研究分析經產婦的妊娠特征及分娩結局，為提升圍產保健服務工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于“北京市符合全面兩孩政策孕產婦個案調查項目”，收集2016年10月1日—2016年12月31日在北京市海淀區3家醫院住院分娩的妊娠≥28周產婦相關資料。

1.2 調查方法

按照《北京市符合全面兩孩政策孕產婦個案調查方案》要求，選取北京市海淀區分娩量較大的3家公立醫院，其中1家二級醫院是北京市海淀區婦幼保健院，因該院年分娩量是其他2家三級醫院分娩量總和的近2倍，故在其中4個產區中隨機抽取2個產區所有產婦進行調查；2家三級醫院分別是北京大學第三醫院和中國人民解放軍海軍總醫院，所有產婦均接受調查。采用問卷形式收集對象一般資料，問卷中的產婦一般特征、家庭人均年收入、孕前身高、體重及既往生育子女情況等由調查員通過與產婦面對面詢問獲得；孕產史、本次妊娠合并癥、分娩期并發癥及新生兒基本狀況等由調查者通過抄錄產科病歷獲得。3家醫院的所有調查員在調查前均經過統一培訓，每份問卷編碼后雙份錄入數據庫。

1.3 診斷標準

①妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、甲狀腺疾病、中重度貧血、產后出血、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、羊水栓塞及早產的診斷標準均參照《婦產科學》(第8版)[3]；②24 kg/m2≤體質量指數(BMI)<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[4]。③巨大兒及低出生體質量兒分別指新生兒出生體質量≥4000g及<2500g；④新生兒轉新生兒重癥監護室(NICU)指新生兒在住院期間因低出生體質量、低血糖、病理性黃疸等原因轉入NICU[5]。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1建立數據庫，SPSS23.0軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數及百分率表示，組間比較用χ2檢驗。對各種不良妊娠結局單因素分析有統計學意義的變量采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征比較

最終納入研究產婦共2335例,其中初產婦1465例，占62.7%；經產婦870例，占37.3%。≥35歲的高齡產婦初產婦中229例(15.6%)，經產婦中485例(55.7%)。分娩年齡初產婦以30～<35歲組比率最高；經產婦以≥35歲組比率最高，經產婦高齡分娩、戶籍為本市、夫婦一方職業為國家機關/企事業單位/現役軍人、妊娠≥3次、孕前超重和肥胖、瘢痕子宮的比率均高于初產婦(P<0.05)。兩組產婦在文化程度、家庭人均年收入方面無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般特征比較[例(%)]

2.2 妊娠合并癥與分娩期并發癥發生情況比較

經產婦前置胎盤、胎盤植入的發生率高于初產婦(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、中重度貧血、產后出血、子宮破裂、羊水栓塞及早產的發生率兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦妊娠合并癥與分娩期并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 分娩結局比較

與初產婦比較，經產婦剖宮產及巨大兒的發生率明顯增加，但低出生體質量兒的發生率降低(P<0.05)。新生兒轉NICU的發生率兩組比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦不良分娩結局比較[例(%)]

2.4 不良妊娠結局發生風險的比較

對單因素分析有統計學意義的變量進行logistic回歸分析，以初產婦為參照組，結果顯示: 調整年齡、職業因素后，經產婦胎盤植入、剖宮產及巨大兒的發生風險分別是初產婦的2.52倍、1.29倍及1.93倍，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組產婦前置胎盤的發生風險無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產婦不良妊娠結局發生風險比較

3 討論

3.1 全面“兩孩”政策后高齡高危經產婦增加

本研究顯示，全面“兩孩”政策實施10個月后，醫院經產婦占比達到37.3%，遠高于北京市“單獨二孩”政策期間經產婦的占比[6]。經產婦中≥35歲高齡分娩者比例明顯高于初產婦高齡分娩者，提示經產婦呈現顯著的高齡特征。隨著年齡的增長，女性BMI逐漸增加。本研究中經產婦孕前超重和肥胖的比例明顯高于初產婦。母體超重和肥胖增加妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產后出血、早產、剖宮產等風險[7]。本研究中，經產婦瘢痕子宮占比達36.2%，主要是剖宮產術后再次妊娠的經產婦明顯增加所致。此外，由于經產婦中高齡者多，既往子宮肌瘤剔除術造成瘢痕子宮的比率也較高[5]。

3.2 經產婦不良妊娠結局的發生風險增加

本研究logistic回歸分析顯示，調整年齡、職業因素后，經產婦胎盤植入、剖宮產及巨大兒的發生風險分別是初產婦的2.52倍、1.29倍、1.93倍，與既往報道相符[8-10]。

高齡及瘢痕子宮是經產婦剖宮產的主要指征[11]。高齡產婦的剖宮產率高于適齡產婦，這與高齡產婦妊娠合并癥及并發癥較多、會陰及盆底組織彈性較差、子宮功能障礙以及身體素質相對欠佳有關[12]。此外，由于高齡孕產婦年齡偏大、胎兒“寶貴”，多不愿承擔自然分娩的風險，自己要求剖宮產，而醫師出于安全及醫療環境的考慮，選擇放寬剖宮產指征，也使得高齡孕產婦的剖宮產率持續不降。

隨著孕產婦年齡和產次增加，妊娠合并癥及分娩期并發癥的發生率隨之上升[13-14]。胎盤植入是產科嚴重并發癥。研究證實，剖宮產史是胎盤植入最常見的高危因素，剖宮產手術可引起子宮內膜損傷，再次受孕后子宮蛻膜供血不足，胎盤需深入子宮肌層以獲得更多血供，從而導致胎盤植入的發生[15-16]。瘢痕子宮再次妊娠的產婦面臨前置胎盤和胎盤植入的較高風險。瘢痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮瘢痕部位，胎盤植入發生率高，易出現嚴重產后出血、休克、彌漫性血管內凝血，子宮切除率高，嚴重威脅母嬰安全[17]。因此，降低孕產婦第一胎無指征的剖宮產應是產科重點工作之一。

本研究顯示，經產婦巨大兒的發生風險高于初產婦。巨大兒的發生與孕早期孕婦BMI、妊娠期糖尿病、孕期增重過大、過期妊娠等多種因素密切相關[18]。所以，應加強高齡經產婦的孕前和孕期干預，重視糖尿病篩查和孕期營養門診，指導孕婦孕期合理飲食、運動，積極控制血糖，降低巨大兒發生率。

3.3 本研究的局限性

本研究所采用的數據來源于“北京市符合全面兩孩政策孕產婦個案調查項目”，用于反映“兩孩”政策實施后生育狀況，而不是針對經產婦妊娠特征及結局的專用數據，故而部分可能影響因素，如產婦吸煙、飲酒、不良孕產史、飲食營養、疾病史及手術史(尤其是婦科手術史)等數據均未獲得。此外，本研究只收集了3家醫院“兩孩”政策實施后2個月的分娩數據，有些結果未顯示出統計學意義，可能是樣本量偏少的原因，有待今后進一步開展大樣本的研究論證。

綜上所述，“兩孩”人口政策實施后，經產婦顯著增加，其中高齡高危產婦比例明顯升高，易導致不良妊娠結局的發生。產科工作者應做好經產婦的孕前宣教和備孕指導，并加強對高齡經產婦的孕期管理及監測，開展孕產婦妊娠風險評估，篩查高危因素，積極治療妊娠合并癥和并發癥，改善妊娠結局，確保母嬰安全。