農民工醫療服務利用的影響因素分

蔡彥洵

摘要：本文基于安德森醫療服務利用模型，于北京市房山區某建筑工地，針對123名農民工醫療服務利用的影響因素進行了問卷調查。對調查數據進行相關性分析后得出以下結論：對于農民工群體而言，文化程度越高、個人月收入水平越高、自評健康狀況越差、醫療服務價格越低，其醫療服務利用程度越高等，并根據研究結果提出了相關的政策建議。

關鍵詞：農民工 醫療服務利用 安德森醫療服務利用模型

一、引言

據《2016年農民工監測調查報告》顯示，2016年我國農民工總量達到28171萬人，比上年增加424萬人。數量如此龐大的農民工群體是推動城市經濟和社會發展的重要力量，但是現階段我國各種社會制度及配套措施還不夠健全，現有的人口管理體制也使得農民工在城市中依然是一個外來人的社會角色，無法獲得城市戶口，無法與城市職工同工同酬，無法享受城市居民的各種福利待遇，比如住房、教育、醫療等，他們實際上是城市中的一群“邊緣人”。

有專題調查結果顯示：在農民工第一需要的基本公共服務中，位列前兩位的是就業幫扶、醫療衛生，兩者均屬于生存型需求。顯然，順利實現就業以及維持身體健康已經成為了影響農民工在城市中立足的最重要問題。而農民工被邊緣化的一大突出表現就是在城市缺乏必要的醫療衛生保障。目前，初級衛生保健和基本醫療保障的缺乏正在嚴重威脅農民工的健康，這一問題甚至開始影響城市的公共衛生、經濟發展乃至社會穩定。

因此，無論從保護人類最基本的健康權，還是從維護城市的公共衛生安全，抑或是從構建和諧社會的角度出發，都應當關注和重視農民工的健康，改善他們的醫療衛生保障狀況。

二、研究過程

（一）問卷設計

安德森行為模型是研究患者衛生服務利用行為最重要的理論模型，是一個“環境因素一個人特征一醫療行為一醫療結果”的四維非遞歸模型。有諸多基于該模型的實證研究可以反向印證該模型的效度。

本研究問卷設計依據該模型將問卷分為四個部分，一般人口學統計、醫保參保情況、就醫行為選擇、醫療滿意度分別對應模型中個人特征、環境因素、醫療行為、醫療結果四個維度。

（二）研究假設

結合安德森醫療服務利用模型的設定和前人研究，本研究提出以下假設：

1.關于個人特征的假設

H1：性別（男=1，女=2）與醫療服務利用水平正相關；H2：年齡（隨時間增大）與醫療服務利用水平正相關；H3：文化程度（隨學歷增加）與醫療服務利用水平正相關；H4：婚姻狀況與醫療服務利用水平不相關；H5：子女數量與醫療服務利用水平負相關；H6：需贍養老人（65歲及以上）數量與醫療服務利用水平負相關；H7：個人月收入與醫療服務利用水平正相關：H8：自評健康狀況與醫療服務利用水平負相關。

2.關于環境因素的假設

H9：是否參加醫保（是=1，否=2）與醫療服務利用水平負相關；H10：流出地地區（東部=1.中部=2，西部=3）與醫療服務利用水平負相關。

3.關于醫療行為的假設

H11：自我醫療傾向程度與醫療服務利用水平負相關：H12：醫療服務價格與醫療服務利用水平負相關；H13：醫療資源地理可及性與醫療服務利用水平負相關；H14：醫患關系與醫療服務利用水平正相關。

4.關于醫療結果的假設

H15：醫療服務滿意度與醫療服務利用水平正相關。

三、實證研究

（一）描述分析

本文通過實地走訪，共發放問卷150份，回收138份，回收率92%，經過篩查剔除數據不全的問卷，最終有效問卷123份。對問卷回收結果的進行描述性分析，分析結果如下表

根據表1分析可知，在文化程度方面群體內學歷多數集中在小學，初中階段，偏向初中水平，由于高等教育成本越來越高，且受教育水平在新生代和老一代農民工群體中差異明顯，而樣本群體中年齡多數較大，老一代群體偏多，故整體文化程度較低；個人月收入水平集中在4000-5000水平之間，且樣本差異較大，結合變量相關性表格及訪談調查，主要與年齡、健康狀況、醫療價格、教育水平等有關；整體健康自評水平偏高，“較好”及“很好”占比70%以上；醫療保險整體參保率97.6%，其中新農合達97%，有個別重復參保現象；自我醫療傾向程度，整體傾向偏高，說明農民工群體內遇到病，有相對較大的傾向進行自我醫療；醫療服務價格平均為中等水平；醫療資源地理可及性樣本標準差相對較小，且多選擇“較近”，說明樣本群體多數認為醫療服務機構方便抵達；醫患關系方面，群體內多數沒有傾向，或認為一般。

（二）相關性分析

變量設置選取醫療服務利用情況作為被解釋變量，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女數量、需贍養老人（65歲及以上）數量、個人月收入、自評健康狀況、是否參加醫保、流出地地區、自我醫療傾向程度、醫療服務價格、醫療資源地理可及性、醫患關系、醫療服務滿意度作為解釋變量，分別對應模型內x1、x2、x3、x4、x5、x6、x7、x8、x9、x10、x11、x12、x13、x14、x15，分析可得如下最終分析結果：

表2醫療服務利用情況逐步回歸參數估計表

本文選取逐步回歸消除多重共享性的參數估計表作為最終相關性分析結論表格，觀察模型R-squared值接近于1.說明模型擬合效果較好，F檢驗P值遠遠小于0.05，說明模型具有顯著性。

觀察表2分析結果，文化程度、個人月收入、自評健康狀況、醫療服務價格顯著性水平較高，說明存在統計學意義，其中文化程度、個人月收入與醫療服務利用情況表現正相關。自評健康狀況、醫療服務價格與醫療服務利用情況表現為負相關。此外需贍養老人（65歲及以上）數量、自我醫療傾向程度與醫療服務利用情況表現為弱負相關，而其他解釋變量由于顯著性不足以及多重共線性而被剔除。

四、結論分析

綜上所述，本研究的假設驗證結果及分析如下：

（一）關于個人特征的假設驗證

H1：性別與醫療服務利用水平不存在顯著性關系，符合預期；H2：年齡與醫療服務利用水平不存在顯著關系，不符合預期；H3：文化程度與醫療服務利用水平正相關，符合預期；H4：婚姻狀況與醫療服務利用水平不相關，符合預期；H5：子女數量與醫療服務利用水平不相關，不符合預期：H6：需贍養老人（65歲及以上）數量與醫療服務利用水平弱負相關，不符合預期；H7：個人月收入與醫療服務利用水平正相關，符合預期；H8：自評健康狀況與醫療服務利用水平負相關，符合預期。

（二）關于環境因素的假設驗證

H9：是否參加醫保與醫療服務利用水平不存在顯著性關系，不符合預期；H10：流出地地區與醫療服務利用水平不存在顯著關系，不符合預期。

（三）關于醫療行為的假設驗證

H11：自我醫療傾向程度與醫療服務利用水平弱負相關，不符合預期；H12：醫療服務價格與醫療服務利用水平負相關，符合預期；H13：醫療資源地理可及性與醫療服務利用水平不存在顯著性關系，不符合預期；H14：醫患關系與醫療服務利用水平不存在顯著性關系，不符合預期。

（四）關于醫療結果的假設驗證

H15：醫療服務滿意度與醫療服務利用水平不存在顯著性關系，不符合預期。

故本研究的結論為：對于農民工群體而言，文化程度越高、個人月收入水平越高、自評健康狀況越差、醫療服務價格越低，其醫療服務利用程度越高。

五、政策建議

（一）提高農民工醫療服務資源的利用意識

結論分析發現，文化程度越高，其醫療服務利用程度越高，以及年齡越大、自我醫療傾向程度越低，其醫療服務利用程度越高的傾向。經過進一步探究，發現文化程度、年齡以及自我醫療傾向程度作用在醫療服務利用水平上的關鍵在于，作為調查對象的農民工本身的醫療服務資源的利用意識，即文化水平越高、年齡越小，接受、學習能力越強、自治傾向越低，其相應醫療服務利用意識越高。因此，提升農民工醫療服務資源利用意識，有助于幫助其提升醫療服務利用水平。具體提出以下三點途徑：

1.針對農民工群體特點采取多樣化的健康宣傳教育形式

應積極與農民工直接接觸的工作單位開展溝通與合作，提升其對于所雇用的農民工的醫療衛生權益的關注度，針對不同的職業、年齡、性別群體，了解其最關心的部分。分重點開展宣傳教育。具體的形式除了傳統的在人口聚集處布置宣傳欄、發放宣傳材料以外，還應重視網絡、手機等新媒體的宣傳作用，以農民工喜聞樂見的新穎形式展現出來。

2.與NGO合作滿足更人性化的需求

非政府組織（NGO）在弱勢群體的權益保護和幫扶救助中發揮著越來越大的作用，但是少有文獻在提升農民工醫療服務利用水平的措施中提及。NGO組織可以先召集有代表性的農民工個體開設焦點小組，以切實了解農民工醫療服務的需求，再以“流動課堂”、“流動培訓講座”等流動的宣傳形式為載體，提高宣傳服務的覆蓋面積和可及性。也可以召集志愿者，為有需要的農民工，尤其是年齡較大的群體，開展一對一的幫助，提供咨詢、陪同就醫等服務。

3.探索激勵農民工主動利用醫療服務的方式

比如可以在基層衛生機構對使用過醫療服務的農民工進行登記，設置一種激勵的機制，如積累滿多少次數或者金額，就可以享受一些減免的優惠措施，以提高農民工主動利用醫療服務的積極性。也可以在初期采取適當獎勵介紹人農民工的方式以提高其在社群內部的主動宣傳的積極性，也鼓勵其他人提高利用水平。

（二）降低農民工醫療服務的利用成本

結論分析發現，個人月收入水平越高、醫療服務價格越低以及相對地理位置越近（考慮極端值），其醫療服務利用程度越高，其本質在于農民工醫療服務利用的經濟、時間、信息搜尋等成本，作為影響因素對農民工醫療服務利用水平起影響作用。因此，調節農民工經濟、時間、信息搜尋等成本，更進一步說，應該是降低其利用成本，對農民工醫療服務的利用有很大的影響。具體提出以下三種方式：

1.提升新農合的保障力度和報銷的便捷程度

雖然新農合實現了廣覆蓋的目標，但在“深度保障”方面有待于進一步加強。其報銷補償比較低，農民工的大病醫療費用負擔依舊較重。而且影響農民工在生病后是否接受常規醫療服務的關鍵因素不是有無參保。而是擁有的醫療保險是否需要醫療費用墊付和回鄉報銷。所以還是應該加快推進新農合異地就醫費用的核查、結算、和報銷工作，提高經辦能力，創新結報方式，建立異地就醫的信息交換和協作機制。

2.拓寬信息獲取、醫療服務利用渠道

此條應結合第一部分提高醫療服務利用因素完成，在進行醫療服務利用意識提升服務宣傳過程，采用新穎信息平臺如網絡、手機等平臺進行醫療意識提升教育的同時，應注重宣傳可靠渠道的醫療服務利用信息，不能“只培養了意識，未教會方法”，同時可以依據網絡和手機建立更多新穎的線上醫療服務利用平臺，如針對農民工且操作簡單便捷的線上免費醫療咨詢、醫療保健等。

3.協調農民工基本公共衛生管理機制

首先應建立和完善農民工信息登記制度，由基層組織如居委會或者村委會負責登記、采集相關信息，其中覆蓋到其身體狀況如有無慢性疾病或需要其他特殊的醫療救助，再上報給街道辦或者鄉鎮，由其進行統計和整理后，再將這些信息傳達給衛生計生部門。并將這項工作納入對各單位的考核指標中，以激勵其更高效地開展工作。然后應建設健全信息化的管理平臺，以及建立統一標準的農民工或者流動人口數據庫，以實現衛生管理的信息共享，由此來降低管理成本和行政支出。

（三）改善基層醫療服務提供的質量

結論分析表明，醫患關系、醫療服務滿意度與農民工醫療服務利用并無顯著關系。但經過進一步調查發現農民工在選擇醫療服務過程中并未顯著關心醫患關系以及醫療服務滿意度，其側重點在于所采用的醫療服務是否可以根治或緩解疾病、是否可以獲取更高的醫治效率。因此改善基層醫療服務的質量或許有所幫助。具體如下：

1.依據農民工數量調整資源配置

公共衛生資源應該按照服務人口的數量進行有效配置，政府在轉移支付公共衛生資金時，應該有意識地向農民工或者流動人口數量多、比重大的地區傾斜，增加公共衛生資源或者提升現有的管理和服務水平，做到農民工醫療服務利用資源的平衡，減少部分地區人口多、效果差的現象。

2.提升基層醫療服務者的服務水平

農民工群體在選擇醫治疾病的策略過程中，首先考慮的是區域診所，但區域診所的水平良莠不齊，有些甚至“連感冒發燒都難以根治”，因此會出現農民工群體性聚集部分醫療水平較高診所，一方面部分地區醫療服務利用不高，另一方面會降低效率。因此可采取以下推進解決，一則加強基層醫師的審核標準，二則建立對基層醫師的培訓途徑，其次還可以采取類似“主治醫師進社區”的形式來改善現狀。