重癥肌無力患者的運動康復及藥學監護

張 濛

山西醫科大學，山西 太原 030002

重癥肌無力（myasthenia gravis, MG）是一種由神經-肌肉接頭處（NMJ）傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經休息后癥狀減輕。[1]患病率為77～150/100萬，年發病率為4～11/100萬。女性患病率大于男性，約3：2。各年齡段均有發病，兒童1～5歲居多。[2]重癥肌無力主要分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環境因素有關，是由乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導、細胞免疫依賴、補體參與，主要累計神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性免疫疾病。同時，重癥肌無力患者中65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發胸腺瘤。相關研究發現，適當合理運動對于患者康復、穩定心理狀態及提高生活質量有很大幫助。[3][4]但由于患者本身較為脆弱運動過量易導致病情加重，產生生命危險；同時該疾病較為罕見，對于出院后相關用藥知識以及運動康復的指導鮮有報道，患者家屬大多偏向保守性看護，致患者運動量不足，不利于其身體素質的改善和生活質量的提高。本研究針對該情況，對個例重癥肌無力患者的治療過程進行回顧性總結，以便為患者及家屬提供出院護理及運動康復指導。

1 患者診斷

患者，女，59歲。入院15天前無明顯誘因四肢無力，行走及持物困難，抬舉頸費力，復視，頭部昏沉不適，自覺舌僵，咀嚼費力， 不伴視物旋轉、意識障礙及惡心、嘔吐，當時并未重視，僅在家休息。入院3天前上述癥狀加重，不能下地，伴有活動后氣促，遂于3月4日就診于某院急診科，初步診斷為四肢無力待診，收治住院進一步診治。

入院后立即給予新斯的明試驗，結果為陽性；通過查肌電圖，確診為重癥肌無力；胸腺CT顯示前縱膈內有一結節樣軟組織病灶，大小約1.8x1.35x1.5cm，雙下肺炎癥，雙側胸腔積液。患者既往有高血壓病史8年，有類風濕性關節炎病史，無前驅感染病史，無家族遺傳傾向。查體雙眼向兩側凝視自述水平復視、閉眼力弱，肌張力略低，呼吸肌無力，其他各項體征均正常。重癥肌無力確診。

2 治療過程

患者診斷明確后，3月5日經醫師討論決定，初期治療方案為口服膽堿酶抑制劑溴吡斯的明片，甲強龍（甲潑尼龍注射液）500mg/日激素沖擊治療，連用3天。3月10日起靜脈使用丙種球蛋白，且配合營養神經藥物。3月16日起加用硫唑嘌呤。經治療病人明顯好轉。3月22日經北京專家會診后不建議進行手術。患者情況平穩后選擇保守治療，于3月26日出院。經過合理的康復訓練和用藥指導，目前患者恢復良好，經電話隨訪證實已基本重獲自理能力。

3 討論

3.1 運動康復及日常注意事項

肌無力病人應進行適量運動，但不能運動過量，否則會加重癥狀。患者可以做一些醫療體操、太極拳或保健氣功，以增強體質、提高機體的免疫功能。病情較重的病人或長期臥床不起的病人，應按時按摩，防止褥瘡的產生。兒童肌無力患者若有眼瞼下垂者，則不應長時間看電視，因看電視時雙眼聚精會神固定于熒屏，使眼肌容易疲勞，眼瞼下垂加重。Westerberg等 針對診斷慢性MG患者的小型研究顯示，每周鍛煉2次可以增加患者的有氧代謝能力，增加運動動作電位波幅，改善體質組分以及其他疾病特異生物指標。[3]Birnbaum Simon等 研究了定期鍛煉對重癥肌無力患者的影響。該實驗為多中心、介入、隨機、單盲、雙臂平行的對照實驗，實驗組使用劃船機的體育鍛煉計劃，每周3次，持續3個月，對照組僅接受常規護理，兩組都不增加額外治療。通過生活質量（quality of life，QOL）問卷及肌肉和日常生活評分（Myasthenia Muscle Score and MG-Activities of Daily Living scale）進行評價。實驗的結果表明，實驗組的生活質量高于對照組，而且身體素質也優于對照組，證明了重癥肌無力患者進行體育鍛煉的有效性和必要性。[4]

患者應在有人看護的情況下進行康復治療，主要分以下幾個步驟：（1）健肢主動運動：盡可能要慢，需帶動患肢一起運動。（2）患肢主動運動：先做癱瘓肢體假象運動，然后作助力運動，進而做主動運動。應當注意運動幅度逐漸增加，不應引起疼痛和損傷，避免過度疲勞而使肢體痙攣加重。并應鼓勵肌無力病人盡量用健肢給患肢作被動運動。（3）坐起訓練：按照抬高床頭-扶助坐起-自助坐起-雙腿下垂床邊-坐位平衡訓練-站立訓練的順序進行。這不僅是早期康復訓練的一部分，也可有效的改善體位性低血壓。（4）移乘訓練：著重訓練從床上到輪椅，再從輪椅到床上，以便為今后更全面的康復訓練作好準備。在作移乘訓練時，應注意肌無力患者的心肺功能，訓練前要檢查有無心肺功能疾患。患者側上肢應放在胸前注意保護，腳部防止擦傷。同時要注意安全。（5）步行訓練：步行訓練是在坐位平衡訓練和站立訓練達到一定程度后進行的。步行訓練一般可進行邁步訓練，上下臺階訓練。在步行訓練時應注意保護好患者，嚴防摔到。

3.2 飲食及作息

首先，重癥肌無力患者作息時間應盡量規律，起居有常，按時睡眠，按時起床，不要熬夜，勞逸給合。其次要避風寒、防感冒，肌無力患者抵抗力較差，傷風感冒不僅會促使疾病復發或加重，還會進一步降低機體對疾病的抵抗力，因為患者對藥物的不良反應較強，使用常見感冒藥物易產生MG危象等危險。

肌無力患者飲食要有節，不能過饑或過飽，還需有規律，同時各種營養要調配恰當，不能偏食，向體內補充充足的營養，保證體質的正常狀態。日常飲食過程中，應該盡可能避免攝入一些寒涼性、苦性的食物，遵循多食溫補的原則，以免對脾胃造成傷害。魚類、牛奶以及雞蛋可以補充蛋白質及脂肪，是重癥肌無力患者日常飲食中必不可少的膳食，新鮮的蔬果也能夠調整機體內免疫力的正常水平。肉類食品中，可以選擇牛肉、狗肉以及肌肉等，而蔬菜類食品中，可以選擇菜心、生姜、蓮藕、土豆以及花生等。家屬看護中要注意防止患者腹瀉，腹瀉后禁止使用左氧氟沙星。

3.3 藥學監護及用藥指導

對病人進行新斯的明（Neostigmine）試驗時觀察足夠時間，因為個別病人對新斯的明藥物不敏感導致陽性特征出現較緩，在門診急診環境下醫療資源緊張、沒有合適的觀察條件和環境的情況下更容易出現誤診，延誤最佳治療時機。藥師應在病人使用激素大劑量沖擊療法期間注意皮質類固醇副作用對病人的影響，如骨質疏松、庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、戒斷綜合征等。[1]治療期間嚴密監測血糖、血脂等指標，提醒醫師提前對病人進行補鈣，提醒家屬預防感染，不可擅自用藥，以免引起藥物相互作用而加重疾病。對于長期服藥的患者，還要注意有無消化道出血、骨質疏松、股骨頭壞死等并發癥的發生。必要時服用抑酸劑，以保護胃黏膜。[5]

在患者使用藥物硫唑嘌呤時，藥師應提醒患者及家屬不要裸手接觸藥物，防止使用劑量改變，減少皮疹等過敏反應發病概率；藥物應與食物合服，防止惡心嘔吐。若出現中度惡心，可改為一天多次口服。

在治療過程中，MG病人禁用影響神經-肌肉接頭的任何藥物，禁用或慎用對呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡、哌替啶等，禁用抑制乙酰膽堿的藥物。

此外，患者在出院護理用藥時還應注意以下幾類藥品:

（1）抗菌藥物。MG患者不可以使用氨基糖苷類、多黏菌類、四環素類、喹諾酮類抗菌藥物，大環內脂類藥物慎用，建議使用頭孢類藥物。經過實驗室小鼠模擬實驗發現，頭孢對血清中AChR-Ab濃度和NMJ處AChR沒有影響[6][7]，同時目前尚無臨床中頭孢加重MG患者的肌無力癥狀報道，可以判定使用頭孢藥物作為治療重癥肌無力患者的安全性。[8]此外，也有研究發現多黏菌類，四環素，大環內脂類類藥物可以加重患者MG癥狀[8]，因此需要用藥時對患者家屬做到充分教育，對MG患者應慎用抗菌藥物，尤其是傳統藥物如紅霉素，慶大霉素，環丙沙星，依替米星，萬古霉素等

（2）精神類藥物和麻醉藥物。N2受體阻滯劑(簡稱肌松藥，skeletal muscular relaxants)，常見的有箭毒類藥物、琥珀酰膽堿司可林，常用于氣管插管等小手術。類似藥物如非那根、安定、安熱靜、嗎啡、乙醚、普魯卡因、普魯卡因酰胺作為麻醉和鎮痛藥都應慎用。奎寧是喹啉的衍生物，俗稱金雞納霜，常用于瘧疾，容易使MG病人出現呼吸麻痹；奎寧丁為膜抑制性抗心律失常藥。這兩種藥物都易使患者出現心律失常，導致心力衰竭甚至猝死，因此應慎用。苯二氮卓類（benzodiazepines）多為1，4-苯并二氮卓的衍生物，常用于治療病人焦慮失眠，容易引發MG危象，臨床常用的有20余種，包括地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯氮卓、奧沙西泮和三唑侖等，是重癥肌無力的禁忌用藥。中樞多巴胺受體的阻斷劑常見藥物有氯丙嗪、羥哌氯丙嗪，常用于嘔吐呃逆，對于MG伴有精神分裂或截斷障礙的MG患者應慎用。

（3）降脂藥。降脂藥多屬他汀類藥物[9]，即三甲基戊二酰輔酶A（H MG－CoA）還原酶抑制劑，也即膽固醇生物合成酶抑制劑，是細胞內膽固醇合成限速酶。該類藥物與其他降脂藥物合用時可能出現肌肉毒性，在聯合用藥中的肝毒性以及導致患者橫紋肌溶解也時有報道[10]，故應慎用。

此外，胸腺素、卡增舒、秉寧克通、免疫增強劑、蟾酥及中成藥如：六神丸、喉疾靈、珍珠層粉等對MG患者都不適用，藥師在臨床上應提醒醫師和患者注意。

4 結語

重癥肌無力作為一種較為罕見的疾病，大眾對其認識相對缺乏，尤其是在其作用機理較復雜、禁忌用藥較多的情況下，這給醫生的醫治和患者家屬的護理帶來了相當的困難。因此，在MG患者出院后，藥師應提醒家屬嚴密觀察，預防MG危象（myasthenic crisis）、膽堿能危象（cholinergic crisis）和反拗現象（brittle crisis）的出現。有報道中，曾有個別患者自行長期超量服用膽堿酯酶抑制劑，縮短用藥間隔來緩解肌無力癥狀，致使出現膽堿能危象。[11]應注意提醒患者家屬切不可漏服或超量服用藥物，若出現不良反應，要及時就診，不可擅自改變藥量。因MG患者免疫功能較健康人群差，而肺部感可誘發危象，且情緒波動和系統性疾病也可加重癥狀，所以需提醒患者按醫囑服藥，適當運動。預防感染，保持樂觀情緒。