病歷檔案的改革與創新

文/東臺市人民醫院 楊宇

病歷檔案，簡稱病案，作為臨床診治的基礎資料，是醫務人員對病患診療過程的真實記錄，也是進行醫學科學研究的原始資料。《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》第16條第2款第13項規定，住院及門診病歷和各種檢查的申請單、報告單、登記本以及病理切片、照片、圖紙、X線片等屬于“醫療技術材料”，應當“單獨存放保管”。事實上，一份完整高質量的病案，不僅可以為醫療管理提供基礎信息資源，為醫療科研提供第一手參考材料，為醫療教學提供真實示范，還可以為醫患雙方維護合法權益提供法律依據。

一、病歷檔案的簡單分類

病歷是醫務人員通過詢問、查體、檢查、診斷、治療以及護理等醫療活動全過程的真實記錄，是醫療活動中直接形成的相關資料總和。病歷檔案包括門（急）診病歷和住院病歷，由文字、符號、圖表、影像、切片等組成。

對病歷的劃分，仁者見仁智者見智：有按內容進行分類的，也有按保管形式分類的；有按照種類劃分的，也有按照時間順序劃分的。按內容一般分為客觀病歷和主觀病歷。客觀病歷是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。就保管形式而言，有患者自行保管和醫院保管兩種形式。

按種類分為門（急）診病歷和住院病歷；按時間分為住院病歷和出院病歷。一份完整的病歷檔案包括病歷首頁、住院日志、專科病歷、病程記錄、出院記錄、特殊診療記錄、會診記錄、護理記錄、輸血協議書、輔助檢查報告單、醫囑材料、體溫記錄、質量檢查評定材料、院內感染發病率調查情況等15項內容。

門診病歷要詳細記載患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、職業，以及基本癥狀、病程感覺等內容。住院病歷還要詳細記載患者的出生地、入院時間、病史陳述、既往病史、過敏史、家族史以及體格檢查、專科情況、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、治療處理意見等，女病人還要記錄月經史、生育史。門診病歷和住院病歷都要由經治醫師書寫并簽字。

住院日志、病程記錄和出院記錄是住院病歷的主要內容。住院日志必須如實記錄患者入院后醫師問診、查體、輔助檢查所獲得的全部資料，并按照規范要求進行合理分類和綜合分析。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄等。出院記錄由經治醫師在患者出院以后24小時內完成，是醫師對患者本次住院期間診斷及治療情況的總結，是患者出院的基礎憑證，也是醫療輔助人員開具出院證明的重要依據。

根據《醫療機構管理條例實施細則》第53條規定：門診病歷和住院病歷的保存期分別不少于15年和30年。因此，病歷書寫應當規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。為切實體現“客觀、真實、準確、及時、完整”的原則，對病歷書寫過程中出現的錯字進行修改，可以在錯字上劃雙線，但必須保留原記錄清楚、可辨，并由修改人簽名，注明修改時間，不允許采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如果在同一頁中修改超過3處或累計超過10個字，應重新書寫，并保留原件，以資考鑒。

二、病歷檔案存在的問題

早在2002年，國家衛生主管部門頒發了《病歷書寫基本規范(試行)》（衛醫發〔2002〕190號），針對在近10年的試行中出現的一些新情況、新問題，國家衛生部于2010年2月印發了《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號），共五章三十八條，要求全國各醫療機構從2010年3月1日起“遵照執行”。

在具體施行中，由于這樣那樣的原因，一些醫療單位的病歷書寫和存檔仍然存在一些突出問題，歸檔病案中普遍存在診斷依據不充分、醫患溝通不到位、簽名內容不真實、查房記錄不完整、手術記錄不規范、入院記錄內容不全面，以及病程記錄缺少連續性、既往史、個人史、家族史描述簡單或表述不當，缺乏專業性，轉科記錄、搶救記錄、會診記錄、出院記錄過于簡單等問題。

如個別病歷中在未檢查血液氧分壓和二氧化碳分壓的情況下，就作出ChronicObstructivePulmonaryDisease、Ⅱ型呼吸衰竭（HRF）的診斷。不少病歷中表格填寫不全或者沒有醫生簽字，病史描述過于簡單或沒有任何記載，邏輯混亂，主訴、現病史、查體、輔助檢查、病程記錄和護理記錄前后矛盾。

有的醫患溝通記錄不全，對如何診斷、怎樣治療缺乏交待，對臨床治療以及手術后恢復中的注意事項，有可能出現的后遺癥、并發癥，特別是醫療風險溝通不夠，病歷記載不及時、不完整, 大多沒有患者或其家屬簽字確認，甚至出現沒有手術同意書也未得到患者簽字，在手術中切除某一臟器只在手術記錄中進行描述的不正常現象，徒留隱患。

三、病歷檔案的發展趨勢

病歷檔案的質量直接影響到醫院的醫療、教學、科研等各項工作，加強病歷檔案的管理已經引起了各級衛生主管部門和醫療單位的高度重視。

（一）加強管理，加快推進病歷檔案管理制度化。成立由主管領導牽頭，醫務科、護理部、各臨床醫技科室等部門參加的病歷檔案管理領導小組，建立完善病歷檔案管理制度，明確專人負責病歷檔案管理，加強對病歷檔案工作的監督、檢查和指導。經常開展病歷檔案檢查、抽查，嚴格執行《病歷書寫基本規范》和《病歷書寫質量評審標準》，并納入日常考核，確保病歷檔案的完整、準確，提高病歷檔案整體水平。

（二）規范過程，注重病歷檔案形成的科學規范。堅持從源頭抓起，按照“分類準確、收集齊全、整理科學、歸檔完整”的要求，加強醫護人員病歷書寫的規范化培訓，從每一個環節上強化思想認識，端正工作態度，確保病歷記載的科學性、邏輯性、真實性和完整性。

（三）強化利用，不斷提高病歷檔案信息化水平。隨著計算機和互聯網技術的普及，不少醫療單位建立起了計算機網絡系統，計算機技術已經廣泛應用于各級各類醫院的臨床診斷、疾病治療、醫療監護、檢測設備以及醫院數字化管理等方面，利用計算機技術加強病歷檔案管理已成大勢所趨，病歷檔案利用的信息化、智慧化勢在必行。

四、病歷檔案的創新設想

病歷檔案客觀、真實地反映了病人的疾患、醫師的臨床診斷和治療、護士的日常護理等情況，是醫院在科研、教學、管理上不可多得的第一手醫療信息資源，甚至可以據此分析評價醫師、護士、科室、醫院的醫療質量、技術水平、科研能力、服務層次。因此，在遵循基本規律的基礎上對病歷檔案進行大膽創新，不僅可以更好地服務醫院管理、服務醫療科研，也可以為社會大眾提供更加便捷高效的醫療服務。

（一）改手書病歷為電子病案。可以在醫院計算機網絡上建立醫療管理信息系統病歷模塊，在各科室設立醫師終端平臺，按管理權限授予審核代碼、醫護人員登陸碼，設置病歷模板，規范病案書寫，改手寫為電子錄入。

（二）一人一號，終身建檔。建立患者個人信息數據庫，以社會保障卡號作為唯一建檔號，“一人一號”，門診、住院均與患者的個人健康檔案和歷次醫療記錄一一對應，自動分類，實時歸檔，跟蹤一生，服務終身。

（三）全國聯網，數據共享。在大數據背景下，盡快實現病案數據的全國聯網，無論在國內哪家醫院，只要輸入個人基礎信息，就可以實時調閱曾經的診療記錄、為科學治療提供基礎信息。

（四）智慧醫療，普惠大眾。以云計算為平臺，積極構建智慧醫療系統，讓城鄉居民足不出戶就可以查閱自己的病歷檔案，真正體現醫療單位“以病員為中心、滿足人民群眾日益增長的健康需求”的服務宗旨。