李琦教授從脾論治慢性腎衰竭經驗介紹

羅麗 李琦

摘要：慢性腎功能衰竭病程中常貫穿著胃腸道癥狀，探討從脾論治慢性腎功能衰竭的理論依據及臨床意義，運用自擬運脾化濁湯辨證加減治療，通過調理脾胃功能可有效延緩慢性腎衰竭病程進展，減輕慢腎衰患者的癥狀。提示從脾論治慢性腎功能衰竭具有很大的臨床意義。

關鍵詞：慢性腎衰竭;從脾論治;臨床經驗

中圖分類號：R692.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）08-0001-03

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各種慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）或累及腎臟的系統性疾病持續發展引起的腎小球濾過率下降，以代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡及全身各系統為表現的一種臨床綜合征。慢性腎衰竭在臨床上是一種常見病，多發病，中醫學中慢性腎衰竭并無對應的中醫病名，根據臨床表現，可將其歸屬于“水腫”、“癃閉”、“腎風”、“腎勞”等范疇。慢腎衰病程中多累及肝、脾、胃、腎等多個臟器，其中多以脾腎虧虛為本，水濕、濕熱、濕濁、瘀血為標。各種病理產物積聚，致使消化道、呼吸、心血管、內分泌等系統功能紊亂，其中消化系統功能失調貫穿于慢性腎衰竭的始終。吾師李琦教授是云南省名中醫，從事臨床工作30余年，擅長于中醫藥治療腎臟病，現將導師從脾論治慢性腎衰竭經驗介紹如下。

1 脾胃與腎的關系

脾主運化水液及水谷精微，升清降濁，腎主代謝水液，分清泌濁。脾腎為先后天之本，相互滋養補充，互為因果。脾胃的運化功能依賴于腎氣的推動及腎陽的溫煦，而腎所藏之精需后天水谷所化之精的充養。慢性腎衰竭病程日久，腎臟衰憊，無以溫煦及推動脾臟，致脾胃虛弱，脾腎兩虛，則溫煦推動無力，無以升清降濁，而濁邪內停。脾胃主運化、輸布水谷精微，為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣機升降失調，轉輸精微物質功能障礙，氣血化生無源，則氣血虧虛。脾胃主代謝水液，脾胃虛弱，水液代謝失調，聚于體內而為濕;腎氣衰敗，促進水液排泄功能障礙，火不生土，水濕不能被蒸騰氣化，加重水液潴留，泛于肌膚而為水腫，濕邪凝聚，反困脾土，使中焦氣機阻遏，升降無力，變證叢生。

2 從脾胃治療慢性腎衰竭

治療方面，吾師提出當以調理脾胃功能為重，正如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出：“其治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切。善治者，惟有調和脾胃。”并提出了健脾益氣，祛濕泄濁的治療思想。慢性腎衰竭腎病日久，損傷脾胃，脾胃虧虛，運化失常，常出現神疲乏力，食欲不振，惡心欲吐，雙下肢水腫等臨床表現。故治療應以健脾益氣，化濕泄濁為主。吾師常用黃芪、黨參、山藥、白術等健脾益氣，尤其推崇使用黃芪，認為其可補氣健脾，以助脾氣健運而使氣血生化如常。現代醫學研究也表明，黃芪可調節人體免疫功能，進而保護腎臟[1]。脾胃功能虛弱，日久不復，導致其升清降濁的功能失常，則水濕停聚于中焦，濕邪停留，長久不祛，聚而為濁，加之腎陽衰微，無以化濕泄濁，而出現惡心、嘔吐、腹脹、水腫、便溏或便秘、小便量少或夜尿頻多等臨床表現。濕濁之邪停聚中焦，阻滯脾胃升降、運化，精微之氣不得輸布，無以濡養清竅，而出現嗜睡，生化氣血無源，血不養心而出現心悸、失眠多夢，故治當祛濕泄濁。吾師多用砂仁、茯苓、炒薏苡仁、蒼術、陳皮等健脾祛濕，祛濕當與泄濁并存，故用燈盞細辛與大黃解毒泄濁。其中予大黃泡水代茶飲，促使大便排泄，而達到通腑泄濁的作用。現代研究表明：大黃可以通過抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞的增生;抑制殘余腎單位的高代謝狀態;提供一些必須的氨基酸;可有效降低血肌酐與尿素氮水平[2]。脾腎互為因果，補脾可一定程度上補腎，補腎亦可一定程度上補脾，故吾師常在健脾益氣的基礎上加用仙靈脾、炒杜仲以溫補腎陽，一方面通過直接補益腎臟以減輕腎臟虧虛所致的各種臨床癥狀;一方面通過溫補腎陽以補脾陽，助脾運化水濕、化生氣血，使濕濁祛，氣血生，而諸臟得健。

3 驗案舉例

王某，男，43歲，2017年3月16日初診。主訴：反復神疲乏力，雙下肢水腫1年余，再發加重1周。患者一年前無明顯誘因出現神疲乏力，雙下肢水腫，伴腹部脹滿，惡心欲吐，食欲不振，大便溏，夜尿頻多，4次/夜。遂至云大醫院就診，診斷：慢性腎衰竭。經西醫系統治療（具體不詳）好轉后出院，每遇勞累及受涼后上述癥狀反復發作。1周前患者因受涼后上述癥狀加重，故來本科門診就診，癥見：腰部酸痛不適，四肢酸軟無力，精神疲倦，氣短不欲言語，雙下肢凹陷性水腫，惡心欲吐，食欲不振，口干、口苦，眠差多夢，時有頭暈耳鳴，小便頻急，夜尿3-4次/夜，大便溏，舌紅，苔黃膩，脈弦細。查腎功能示：血肌酐352 umol/L，尿素氮10.98 mmol/L。診斷：慢性腎衰竭。辨證：脾腎兩虛兼濕濁型。治法：健脾益腎，化濕泄濁。方藥：自擬運脾化濁湯化裁，黃芪30 g，黨參30 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術15 g，陳皮15 g，法半夏15 g，山藥30 g，炒薏苡仁30 g，炒神曲30 g，蒼術10 g，麥冬15 g，燈盞細辛15 g，煅龍骨15 g，酸棗仁30 g，仙靈脾15 g，炒杜仲15 g，金櫻子15 g，芡實15 g，生大黃15 g，甘5 g。日1劑，分3次飯后溫服。

二診：2017年4月12日，患者服上方治療后腰部酸痛不適，四肢酸軟癥狀減輕，勞累后仍感神疲乏力，雙下肢水腫緩解，腹部脹滿減輕，食油膩后仍感惡心想吐，口干、口苦減輕，睡眠、納食改善，夜尿3次/夜，大便調。舌紅，苔白膩，脈細弦。查腎功能示：血肌酐329 umol/L，尿素氮10.01 mmol/L。繼續予上方口服，鞏固治療。

三診：2017年5月18日，患者服用上述藥方治療后感腰部酸痛不適、四肢酸軟較前減輕，偶有神疲乏力，無雙下肢水腫，腹部脹滿緩解，時有惡心欲吐，晨起口干，無口苦，睡眠尚，納食可，夜尿1～2次/夜，大便調。舌紅，苔薄白膩，脈細。查腎功能示：血肌酐274 umol/L，尿素氮9.27可mmol/L。上方去豬苓、炒神曲、杜仲、金櫻子，加益智仁15 g，桑寄生15 g。繼服。

四診：2017年6月21日，患者服上方治療后腰部酸痛不適，四肢酸軟癥狀明顯減輕，偶有神疲乏力，無明顯雙下肢水腫，無明顯腹脹，無惡心嘔吐，無明顯口干、口苦，睡眠較前改善，納食可，夜尿1～2次/夜，大便調。舌質紅，苔薄白膩，脈細。查腎功能示：血肌酐237 umol/L，尿素氮8.49 mmol/L。上方去麥冬、燈盞細辛。繼服。

五診：2017年7月28日，患者服上方治療后感偶有腰部酸痛、四肢酸軟癥狀，時有神疲乏力，無雙下肢水腫，無明顯腹脹，無惡心嘔吐，無明顯口干、口苦，睡眠可，納食可，偶有1次夜尿，大便調。舌紅，苔薄白膩，脈細。查腎功能示：血肌酐193 umol/L，尿素氮7.89 mmol/L。上方去炒蒼術、薏苡仁、酸棗仁。繼續服藥鞏固治療。

4 體會

近年來，慢性腎衰竭已是臨床中的常見病，多發病，越來越多的早、中期慢性腎衰竭患者愿意采用中醫中藥治療，并取得了一定的療效。消化系統癥狀貫穿于慢性腎衰竭病程的各個階段，運用中醫中藥辨證論治，調理患者胃腸道功能，可有效減輕患者的消化系統癥狀，提高患者的生活質量。故吾師以益氣健脾扶助正氣，健脾和胃祛濕泄濁為治療原則，從中焦脾胃入手治療慢性腎衰竭，通過健脾益腎，祛濕泄濁，使脾胃得健，濕濁得祛，則脾胃運化如常，氣機升降有序，水液輸布有道，氣血生化有源，疏散精微物質補養其它臟腑，使其它臟腑功能得到改善，從而有效減緩慢性腎衰竭病情的發展，減輕患者負擔。

參考文獻：

[1]孫響波，于妮娜，張法榮.黃芪治療慢性腎衰竭作用機制研究概況[J].湖南中醫雜志，2013，29（9）：146-148.

[2]文玉敏，張并璇，嚴美花，等.大黃及其制劑在慢性腎衰竭治療中的概述[J].遼寧中醫雜志，2015，42（10）：2030-2032.

（收稿日期：2018-04-16）