逍遙四物湯合失笑散加減治療玻璃體出血臨床觀察

張安婷 吳虎強 王楠楠 王振華 羅燕

摘要：目的 探究逍遙四物湯合失笑散加減治療氣滯血瘀型玻璃體出血的臨床療效。方法 選擇2014年1月—2016年12月本院眼科門診就診的氣滯血瘀型玻璃體出血患者50例50眼，以疏肝理氣、活血化瘀為治則，給予逍遙四物湯合失笑散加減，治療2月后觀察患者視力、玻璃體積血變化情況。結(jié)果 治療后與治療前比較，患者視力療效總有效率為94%，玻璃體積血吸收療效總有效率為96%。結(jié)論 逍遙四物湯合失笑散加減治療氣滯血瘀型玻璃體出血臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：逍遙散;四物湯;失笑散;玻璃體出血

中圖分類號：R255.7 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）08-0048-03

玻璃體積血多因眼內(nèi)血管性疾病和損傷引起，因玻璃體本身無血管，故其本身不發(fā)生出血，積血后吸收也很困難，是眼科臨床中的難題[1]。全球每年每100000人中大約有7人發(fā)生玻璃體積血[2]。大量出血可致視力驟降，屬祖國醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇。如治療不及時或不當(dāng)，可發(fā)生玻璃體增生，牽引視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[3]，非常容易導(dǎo)致失明[4];目前臨床治療以玻切手術(shù)為主，筆者導(dǎo)師羅燕副教授采用中醫(yī)藥辨證治療，取得良好的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月本院眼科門診就診的氣滯血瘀型玻璃體出血患者50例50眼，男18例，女32例，年齡在22～75歲之間，平均年齡在47歲，病程最短1周，最長5月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）裂隙燈檢查，玻璃體腔內(nèi)可見血細胞、血塊，或玻璃體纖維支架間有灰褐色點狀混濁，或玻璃體后部有條索狀黑影[5]。（2）直接眼底鏡檢查，按《眼科學(xué)》[6]玻璃體積血分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級，I級：少量出血，不影響眼底觀察;Ⅱ級：眼底紅光反射明顯，可朦朧窺見視盤和血管;Ⅲ級：眼底有紅光反射，看不到眼底血管;Ⅳ級：瞳孔區(qū)無紅光反射。（3）除視力驟降的臨床表現(xiàn)外，伴有胸脅脹滿，或頭痛眼脹，甚至急躁易怒，舌質(zhì)暗有瘀點，脈弦或澀，中醫(yī)證候符合氣滯血瘀型者。

1.3 治療方法 以疏肝理氣、活血化瘀為治則，給予逍遙四物湯合失笑散加減，具體處方：柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，生地黃15 g，川芎10 g，五靈脂15 g，蒲黃15 g，丹參15 g，地龍15 g，雞血藤15 g，甘草5 g。煎服法：上方以冷水600 mL，浸泡30 min，武火煎煮沸騰后，再以文火煎煮10 min，取汁400 mL，再加冷水200 mL，如上法煎煮，取汁200 mL，二劑合汁600 mL，分3次于飯后半小時溫服，1天1劑，連續(xù)服藥2月。

1.4 觀察項目 觀察患者視力、玻璃體積血變化情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 視力療效標(biāo)準(zhǔn) 視力檢查用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：視力1.0以上（含矯正視力）或達到發(fā)病前視力;顯效：視力由光感或手動（記為0）提高至0.2以上（包括0.2），或由0.05以下可計數(shù)的視力提高至0.3（包括0.3），或視力（X）0.05<X<0.1提高至0.4（包括0.4），或提高3行以上為顯效;有效：最佳矯正視力，由光感或手動（記為0）提高至0.1（包括0.1），或由0.05（包括0.05）以下可計數(shù)的視力提高至0.2（包括0.2），或視力（X）0.05<X<0.1提高至0.3（包括0.3），或提高2行;無效：視力不提高或下降

1.5.2 玻璃體積血吸收療效標(biāo)準(zhǔn) 玻璃體積血檢查以復(fù)方托吡卡胺患眼散瞳充分后用裂隙燈配合間接眼底鏡檢查為準(zhǔn)，根據(jù)《眼科學(xué)》[6]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：眼底出血全部吸收，眼底清晰可見;顯效：按照1.2玻璃體積血分級，好轉(zhuǎn)二級或以上;有效：按照1.2玻璃體積血分級，好轉(zhuǎn)一級或以上;無效：玻璃體積血無吸收甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1 視力療效 治愈9例，顯效17例，有效23例，無效3例，總有效率94%。

2.2 玻璃體積血吸收療效 治愈11例，顯效21例，有效16例，無效2例，總有效率96%。

2.3 視力療效與玻璃體積血吸收療效關(guān)系 在本組病例觀察中，視力療效與玻璃體積血吸收療效總有效率比較，χ=9.356，P>0.05，二者差異無顯著性意義，說明逍遙四物湯合失笑散加減對玻璃體出血疾病的治療中，視力與玻璃體積血情況均有較好的臨床療效。

3 病案舉例

患者王某，女，65歲，2016年12月20日因“右眼視力驟降1周余”至本院眼科門診就診。曾到外院就診，診斷為“右眼玻璃體積血”，建議行“玻璃體切除手術(shù)”，患者拒絕手術(shù)治療，遂來本院門診行中醫(yī)藥治療。現(xiàn)癥見：右眼視力驟降，視物不清，伴有輕微眼球脹痛，胸脅脹痛，性情抑郁，納眠差。舌質(zhì)紅有瘀點，苔薄白，脈弦滑。既往史：患者既往有高血壓病史10余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片1片/次，3次/日，自訴血壓控制尚可。專科檢查：VOD：0.01，VOS：0.6，雙眼前節(jié)未見異常，右眼對光反射遲鈍，左眼對光反射存在，雙眼晶狀體輕度混濁，右眼瞳孔區(qū)無紅光反射，眼底窺不及，左眼視盤邊清色淡紅，C/D約0.5，A/V約1：2，動靜脈交叉壓跡（+），黃斑中心反光可見。眼壓：右眼17 mmHg，左眼15 mmHg。眼部B超示：右眼玻璃體積血;左眼玻璃體混濁。服用上方持續(xù)規(guī)律治療2月后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，查：VOD：0.5，VOS：0.6，雙眼前節(jié)未見異常，雙眼對光反射存在，雙眼晶狀體輕度混濁，雙眼玻璃體混濁，眼底視盤邊清色淡紅，C/D約0.5，A/V約1：2，動靜脈交叉壓跡（+），黃斑中心反光可見。眼壓：右眼16 mmHg，左眼18 mmHg。

4 討論

玻璃體出血不是原發(fā)病癥，而是由其他疾病導(dǎo)致[8]。因玻璃體本身無血管，故出血吸收較為困難，而中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)人體臟腑氣血陰陽可達到較好的臨床療效。在祖國醫(yī)學(xué)中肝開竅于目，目受肝之精血能視，經(jīng)絡(luò)受損，氣血不暢，血不循經(jīng)，離經(jīng)則發(fā)為瘀血，瘀血則阻滯神光發(fā)越。故應(yīng)以疏肝理氣、活血化瘀為治則，促進積血的吸收，做到止血而不留瘀，化瘀而不動血[9]，祛瘀生新，引血歸經(jīng)[10]，使目能受肝之精血而得以視物。逍遙四物湯是云南省名中醫(yī)劉楚玉教授據(jù)《太平惠民和劑局方》中逍遙散和四物湯合二為一加減而成。逍遙散有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之效;四物湯有補血養(yǎng)肝和活血調(diào)經(jīng)之功。該方以柴胡為君藥，四物湯、失笑散、丹參、雞血藤、地龍、雞血藤為臣，白術(shù)、茯苓為佐，甘草為使。藥物分析如下：柴胡疏肝理氣，通暢氣機，使氣行則血行，目受肝之精血而能視。蒲黃、五靈脂活血止血，使瘀血去而不耗傷動血，當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血，瘀去而不傷陰。赤芍、川芎活血化瘀，行氣止痛，丹參益氣活血，雞血藤、地龍活血通絡(luò)。木郁則土濕，故佐以白術(shù)、茯苓健脾除濕，濕去郁解。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥為使。共湊行氣活血，通絡(luò)明目之功。

5 小結(jié)

玻璃體積血在眼科屬難治性致盲眼病，《血證論》中言：凡治血必先以祛瘀為要，故在治療眼底病的出血時須明確治療原則和用藥方向，方能止血寧血而不留瘀血，活血祛瘀而不傷正氣，從而達到提高視力的目的。臨床中玻璃體積血辨證多屬氣滯血瘀，中醫(yī)藥多以活血化瘀、疏肝理氣為治則，予逍遙四物湯合失笑散加減治療玻璃體出血臨床療效較好。

參考文獻：

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[10]彭清華.活血利水法為主治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，1994，（4）：206-209.

（收稿日期：2018-03-12）