三點一線針法治療坐骨神經痛62例療效觀察

羅琳 普天強

摘要：目的 比較三點一線針法治療坐骨神經痛的臨床療效差異，探索坐骨神經痛的較佳治療方法。方法 將124例患者隨機分為治療組和對照組，每組62例。治療組以三點一線針法治療;針刺取穴以應病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側（腘純肌）壓痛點或肌緊張點（即三點）。配穴：下肢后正中疼痛配以委中、承山、昆侖等，下肢小腿外側疼痛配陽陵泉、懸鐘、丘墟，內側疼痛加陰陵泉、三陰交、太溪，每日2次，每周治療6天，休息1天，共治療6周;對照組以塞來昔布膠囊口服，每次0.2，每天2次，連續使用6周。治療2個周后觀察療效，觀察兩組治療前后疼痛程度評分（VAS），并比較2組療效。結果 治療組痊愈率85.5%，優于對照組 51.6%;治療組總有效率100%，亦優于對照組91.9%;2組VAS評分均較治療前明顯改善，治療組治療后評分較對照組改善更明顯（均P<0.01）。結論 三點一線針法治療坐骨神經痛療效較好。

關鍵詞：三點一線針法;坐骨神經痛;塞來昔布膠囊

中圖分類號：R745.4+2 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）07-0056-04

坐骨神經痛是沿著坐骨神經徑路及其分布區域內以疼痛為主的綜合征。坐骨神經發自骶叢，由L4-S3神經根組成，是全身最長最粗的神經，經梨狀肌下孔出骨盆后分布于整個下肢[1]。其按病損可分為根性和干性。多發生于單側，以男性青壯年多見。坐骨神經痛，病因復雜多樣，且可反復發作，己然成為現代人的常見病、多發病，該病纏綿難愈，給病患帶來巨大的身心困擾。“三點一線針法”是普天強主任經過20多年臨床探索，歸納總結的治療坐骨神經痛的方法。筆者自2015年11月～2017年3月采用“三點一線針法”治療坐骨神經痛患者124例，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 124例（不含脫落5例，其中不能堅持針灸治療者2例;未按要療程治療，中途退出者2例;轉院治療者1例）均為我科住院患者，采用隨機數字表法分為治療組（三點一線針法），對照組（藥物組），每組各62例。各組患者在性別、年齡、病程、治療前評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[2]：①沿著坐骨神經所走行的部位上有自發性、放射性疼痛或在臀部、腘窩、腓骨、外踝等處有壓痛點，咳嗽、噴嚏、負力、大便時疼痛加重;②最具有診斷價值的陽性體征是坐骨神經牽拉性疼痛，干性坐骨神經痛主要為直腿抬高試驗陽性，根性坐骨神經痛主要為彎腰（拾物）試驗陽性;③跟腱反射減弱或消失，足背及小腿外側輕度感覺障礙，或患側臀肌松弛，皺襞低，小腿肌肉輕度萎縮等;④年齡18～75歲者。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡18～75歲;③同意使用針刺及塞來昔布膠囊治療者。

1.4 排除標準 有下列情況之一者，不能納入本試驗：①年齡≤18周歲或、≥75周歲患者;②脊柱外科手術史;②嚴重脊柱創傷史;③影像學所見有脊椎滑脫、隱性脊柱裂、脊柱骨質腫瘤、結核、布魯氏菌病、骨質疏松等患者;④伴隨嚴重高血壓、糖尿病、慢性肝腎功能不全等疾病;以及合并呼吸系統、心腦血管、造血、消化系統等嚴重內臟疾病或精神病患者以及伴有嚴重內臟疾病，或生活不能自理，或自控能力差者;⑤妊娠期及哺乳期婦女;⑥馬尾神經癥狀者。髓核突出嚴重壓迫硬膜囊較重時，即馬尾神經受損可出現大小便異常及性功能障礙;⑦有其他自身免疫性疾病、變態反應性疾病和急、慢性感染者及肝腎功能異常者;⑧懼怕使用針灸及藥物治療或不合作的患者;⑨不愿加入本試驗者。

1.5 剔除和脫落標準 ①不符合納入標準者;②受試者依從性差，自行退出試驗者;③試驗中使用其他禁止的治療方法（如脫水劑、激素類藥物）者，或自行更換治療方法者;④發生嚴重不良反應或并發癥而被中止試驗者。

1.6 中止試驗標準 ①試驗中出現嚴重不良事件不宜繼續參加者;②受試者出現嚴重并發癥或病情惡化，需采取緊急措施者;③受試者中途提出退出試驗;④患者不合作。

1.7 治療方法

1.7.1 治療組（“三點一線”針法組） 針刺治療取穴：主穴為“三點”即相應病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側（腘純肌）壓痛點或肌緊張點。配穴：下肢正中疼痛配以委中、承山、昆侖等，下肢小腿外側疼痛配陽陵泉、懸鐘、丘墟，內側疼痛加陰陵泉、三陰交、太溪。方法：患者俯臥，在腹部正對病變腰椎處墊一高約10～20 cm棉花枕頭（根據患者情況進行合適調整），囑患者全身放松;所有針刺點常規消毒，腰部采用0.25 mm×50 mm一次性針灸針，與皮膚呈60°～80°角斜刺快速向脊柱方向進針，進針后施以小幅中頻提插捻轉手法，得氣以患者有麻或向臀部及下肢放射的感覺為佳;臀部壓痛點，采用0.25 mm×75 mm一次性針灸針，指押式快速進針，進針后施以小幅中頻提插捻轉手法，得氣以患者有麻或向下放射的感覺為佳;大腿后側壓痛點，采用0.25 mm×75 mm一次性針灸針，指押式快速進針，進針后施以小幅中頻提插捻轉手法，得氣以患者有麻或向下放射的感覺為佳;其余穴位行常規針刺;所有穴位得氣后留針20 min，每隔5 min行針1次，提插的幅度在2～5 mm 之間，捻轉的幅度在30°～90°之間，頻率在60～90次/min之間;手法以輕柔、患者能忍受為度，應避免大幅度提插捻轉，以免損傷神經及血管。每日2次，每周治療6 d，休息1 d;共治療6周。

1.7.2 對照組（藥物組） 口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產，批號：國藥準字，J20140072，規格：0.2/粒），每次0.2，每天2次，連續使用6周。

1.8 療效觀察 觀察指標與方法：采用《中國康復醫學診療規范》[3]目測類比評分法（VAS）評價疼痛程度。方法為在紙上畫10cm長的直線，按“mm”分度，直線左端為“0”表示“無痛”，右端為“10”表示“極痛”。首先，向受檢者說明檢查方法與線段的含義，示范并教會患者使用。讓患者目測后，用鉛筆在該直線上劃定出某一點，表示其疼痛程度;醫師測定該點與直線左端“0”點之間的距離并如實記錄。

1.9 療效標準 參照《中醫病證診斷標準》[2]，痊愈：癥狀和體征完全消失，行動自如能恢復正常工作，能行走2千米以上;顯效：體征基本消失，活動不受限，僅感疼痛或不適，但不影響日常起居，功能基本正常;好轉：癥狀好轉，疼痛減輕，活動輕度受限;無效：治療后癥狀、體征、功能無明顯改善者。

1.10 統計學方法 所有數據均采用SPSS16.0統計分析軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，同一標本治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用2組獨立樣本t檢驗;計數資料用χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異，P<0.01有顯著統計學差異。

2 結果

2.1 2組坐骨神經痛患者治療前后VAS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較（x±s）

注：與本組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，*P<0.05

2.2 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較n（%）

注：與對照組比較，*P<0.01

3 討論

坐骨神經（sciatica）是人體中最長的神經，由L4～S3的脊神經從椎間孔經多裂肌穿出，前支組成坐骨神經，經梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌（梨狀肌）深面沿大腿后側（腘純肌）下行達腘窩，在胭窩上角附近分為脛神經和腓總神經，支配大腿后側和小腿肌群，并傳遞小腿與足部的皮膚感覺。當坐骨神經受到某種因素刺激，產生疼痛叫坐骨神經痛，可分原發性和繼發性兩類，原發性坐骨神經痛也稱為坐骨神經炎，為感染或中毒等原因損害坐骨神經引起，多因受涼、感冒等后病原體或毒素經血液播散而致坐骨神經的間質性炎癥而疼痛;繼發性者臨床多見，是因坐骨神經通路受病變的壓迫或刺激所致。根據發病部位可分為根性、叢性和干性。根性坐骨神經痛病變主要在椎管內以及脊椎，如腰椎間盤突出、椎管內占位性病變及粘連等;叢性、干性坐骨神經痛的病變主要在椎管外。當神經受到壓迫或刺激后，周圍產生充血、水腫、炎癥、缺血、變性、壞死，釋放出內源性化學物質，如緩激肽、血清素、組胺、前列腺素、白三烯等;或退變組織中的炎癥物質，如腫瘤壞死因子、乳酸、IgA、自由基等均有刺激炎性反應的致病作用，引起該處細胞膜處于對刺激的超敏狀態，產生自發性重復放電，引起神經持續性疼痛。Mur-phy和Rothman等提出正常神經受壓時并無疼痛產生，只是在有著炎癥的神經根受壓時才會產生疼痛;故此期治療的關鍵是控制無菌性炎癥，減輕水腫，改善局部血液循環[4]。環氧合酶-2（cox-2）是啟動炎癥反應的關鍵酶，局部炎性因子作用下則可以引發炎性反應，誘發疼痛感;塞來昔布作為選擇性cox-2抑制劑，阻斷炎性前列腺素類物質的合成和聚集，進而減輕炎性反應和水腫、疼痛，促進神經修復，進而改善治療效果。臨床研究表明：塞來昔布具有良好的鎮痛效果[5-8]。目前被廣泛應用于骨關節炎、風濕性關節炎、急性疼痛的對癥治療。

坐骨神經痛屬中醫“痹癥”、“腰腿痛”、“腿股風”、“坐臀風”病范疇，《內經》云“風寒濕三氣雜至和而為痹也[9]”，又云“邪之所湊，其氣必虛[9]”。可見其病機總因正氣不足，感受風寒濕熱之邪，或跌撲閃挫，以致經絡受損，氣血阻滯，不通則痛。病久則筋肉失養，可出現相應的臀肌、大腿肌輕度萎縮，麻木，冷痛或灼熱等感覺[10]。

目前治療坐骨神經痛的方法很多，通常以松解壓迫坐骨神經周圍的各種組織（包括無菌性炎癥、周圍水腫等病理因素）為目的，目前采用針刺、牽引、針刀及手術治療較為常見。但由于針刀及手術具有一定的風險性，而牽引對于一些患者療效欠佳，甚至會加重疼痛，故患者更愿意接受針刺治療[11]。現代研究表明，針刺能改善患者痛閾和耐受痛閾[12]。趙氏[13]報道通過針刺觀察和實驗研究結果顯示：針灸治療的效果很好，針刺具有總體調節的作用。針刺能調節血液中5-HT、ACH、β-EP、PGE2、PGE2α、cAPM、cGPM濃度，減低血液黏稠度，改善肢體血液循環，提高機體痛閾。另有研究已證實，針刺不僅能提高患者痛閾。還能通過調控COX-2、IL-1β表達消除水腫、促進損傷組織的炎癥吸收，減輕對神經的壓迫，修復神經損傷[14-16]。可見針刺治療坐骨神經痛療效肯定。然而有文獻表明：針刺治療坐骨神經痛的取穴組方繁紛復雜，這與中醫強調的“個體化”治療有關，但已表明：經驗取穴仍然主導著針灸臨床實踐活動[17]。大量文獻同樣表明針刺治療坐骨神經痛手法眾多，往往需要特別操作及經驗傳承，缺乏規范及統一，臨床療效標準各異，初學者難以掌握，不利于循證治療的推廣。廣大基層工作者工作繁忙、知識結構差異大、工作條件艱苦，不大可能查閱資料后在確定治療方案。因此需要一種療效穩定、取穴簡便、操作簡單的方法，以利于基層。

綜上所述，坐骨神經痛除原發坐骨神經炎外，以椎間盤突出引起疼痛為主，目前臨床各種非手術治療均能減輕甚至消除神經疼痛，然而不論哪種方法，均無直接證據特別是影像資料表明：臨床癥狀減輕或消失后突出的腰椎間盤回納復位，因此坐骨神經痛的治療不以椎間盤的回納復位為治療目的，而是以減輕或消除臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質量，恢復勞動能力為理想目的。吾師通過多年臨床觀察，發現坐骨神經痛患者，腰部、臀部、下肢有肌肉痙攣或緊張，考慮是神經受到刺激，反射性引起神經通路局部組織病變、肌肉血管痙攣導致坐骨神經營養血管缺血，產生疼痛;致炎因子的刺激坐骨神經，產生疼痛。在腰部主要是橫突間肌、回旋肌、多裂肌、半棘肌因各種原因受損，引起痙攣、產生炎癥水腫，影響坐骨神經本身及其營養血管，產生疼痛;在臀部當梨狀肌因外傷、運動等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮時，可引起坐骨神經出口更狹窄，壓迫坐骨神經及其營養血管，致局部循環障礙及淤血、水腫等也可引起坐骨神經痛[18];而大腿后側腘純肌、小腿腓腸肌病變，產生炎性物質，局部肌肉及血管痙攣，致局部循環障礙，引起坐骨神經缺血或致炎因子刺激坐骨神經，產生疼痛。因此只要能解除上述致病原因的治療方法均可減輕坐骨神經痛。而腰部多裂肌、臀部梨狀肌、大腿后側腘純肌是治療坐骨神經痛的三個關鍵部位。

內經云：“膀胱足太陽之脈：……從腰中下挾脊，貫臀，入腘中”[19]，可見腰部臀部大腿均有膀胱經經過。有研究表明，針刺治療坐骨神經痛的常用穴位均分布在與坐骨神經相同或相近的節段支配區內[17]。而局部穴位和經脈所過，主治所及的穴位是取穴的重點[20]。針刺穴位與調節對象處于相同或相關的神經節段支配區時能夠獲得更好的療效[17]。蔡氏認為直接刺激患者坐骨神經根干可使坐骨神經周圍的血管擴張，炎性滲出及水腫得到改善，黏連得到松解，并能使急性坐骨神經痛患者血清C-反應蛋白下降，炎性得到控制后疼痛迅速緩解[21-22]。邱氏認為針刺坐骨神經干相對于常規針刺療法療效更佳，通常進行坐骨神經干強刺激時患者自訴產生觸電感后即可疼痛頓失[23]。朱氏認為坐骨神經的生理解剖走向與傳統經絡學說中的足太陽經和足少陽經在下肢循行基本吻合[24]。

三點一線針法，以相應病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側（腘純肌）壓痛點或肌緊張點為主穴。既是在膀胱經及膽經循行路線上，又是在坐骨神經解剖體表投影附近，處于調節區域內，針刺可直達病所，迅速建立神經反射通路，調節大腦中樞產生內啡肽及各種抗炎物質，是一種中西醫結合的取穴方法;其中病變椎體棘突旁壓痛點或肌緊張點為腰部肌肉、筋膜痙攣所致，為坐骨神經穿行處，針刺該處可以松解多裂肌等腰部肌肉的痙攣，促進局部組織炎癥水腫的消失，解除多裂肌等腰部肌肉對神經、血管的刺激和壓迫;臀部附近為坐骨神經干，而梨狀肌為坐骨神經出口及狹窄點，針刺該處壓痛點或肌緊張點可解痙鎮痛、松解梨狀肌痙攣、消除水腫，解除梨狀肌對神經血管的壓迫;而針刺腘純肌處肌肉壓痛點或肌緊張點，可松解痙攣、解除對坐骨神經的影響因素，迅速緩解疼痛。

綜上所述，針灸以其疏經通絡之功，可達抗炎鎮痛之效，針灸之要，貴在調神，調神守氣是治療起效的關鍵;針刺治療過程中，醫者手法和患者體位均可影響療效，病人體位放松，肌筋舒展，易于激發經氣，提高療效。三點一線針法，患者以俯臥位，腹部墊薄枕，能使患者肌筋舒展，椎間隙拉開，加之快速進針并施以小幅中頻提插捻轉手法，能達到更好的良性刺激效應，使大腦對機體產生正向調劑，減輕致炎因子對機體的刺激，故精神內守，神寂痛除。

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（收稿日期：2018-03-01）