人工全髖關節置換術治療強直性脊柱炎中期、遠期療效觀察

周海兵 羅志軍 陳慶軍 江開明

強直性脊柱炎（AS）往往會累及中軸骨骼，是一種比較常見的慢性進展性疾病，有較高的致殘率，特征為骶髂關節與脊柱受累[1]。該病患者多有進行性脊柱與髖關節強直等，進展到晚期可能會發生膝關節與髖關節嚴重強直，對患者的生活質量造成嚴重影響，近年人工全髖關節置換術在強直性脊柱炎中逐漸開展，但多數研究報道的是近期療效，對中、遠期療效報道較少[2]。本文探討人工全髖關節置換術治療強直性脊柱炎的中期與遠期療效，報道如下。

1 臨床資料

2014年10月—2017年10月我院收治的強直性脊柱炎患者66例，均有患側髖關節僵直與屈曲畸形表現，術前X線檢查結合臨床表現符合強直性脊柱炎診斷標準[3]，臨床資料完整，簽署知情同意書。排除合并嚴重心肝腎等臟器病變，隨訪不足6個月者。按照隨機數表法分為兩組：理療組33例，男18例，女15例；年齡 16～49 歲，平均（33.8±4.6）歲；病程 1～24年，平均（8.5±4.5）年。手術組 33例，男 19例，女 14例；年齡 18～48歲，平均（33.2±4.9）歲；病程 1～25 年，平均（8.9±4.3）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫學倫理委員會批準。

2 方法

2.1 治療方法 理療組患者接受理療治療，予以水盆浴、熱水浴或淋浴等增強局部血液循環，放松肌肉，緩解疼痛，促進關節活動，維持正常功能，避免畸形；同時，做好日常姿勢訓練，晝夜臥硬板床，取仰臥位，輪流交替側臥位，避免長期一個姿勢誘發壓瘡；采取磁療、音頻治療、熱療等方案，療程3個月。手術組接受人工全髖關節置換術治療，實施持續硬膜外麻醉后，從髖關節后外側做切口，有髖關節屈曲畸形則實施髖關節前外側入路，將關節周圍攣縮軟組織充分松解，將骨內收肌切斷后，松解縫匠肌與股四頭肌，必要情況下將髂腰肌切斷；無髖關節屈曲畸形者則實施后外側入路。存在髖關節纖維或骨性融合，則實施大轉子截骨術，充分顯露髖關節，然后從股骨小轉子1cm處實施股骨頸截骨術，切碎后將股骨頭取出。維持髖臼緣15°前傾角，將股骨頸截除，用髖臼銼將股骨頭研磨至真臼，然后采取骨水泥型、非骨水泥型假體，以及髖臼非骨水泥與股骨柄骨水泥等混合固定。固定術后常規留置引流，術后48～72h將引流管拔除。此外，術后采取抗生素預防性治療，一般5～7d，術后2周評價療效。所有患者均隨訪6個月以上。

2.2 觀察指標及方法 測定兩組患者治療前、治療后、隨訪1個月、6個月時髖關節屈曲畸形程度（方法：患者于硬板床平臥位，如膝關節屈伸畸形，可臥于床邊，小腿下垂，以排除膝關節屈曲畸形因素），大腿軸線與硬板床平行0度，表示無畸形，大腿不能平放，表示存在屈曲畸形，其軸線與硬板床夾角即屈曲畸形度數）、髖關節活動度（主要測定髖關節屈曲活動度，正常范圍 130～140°）、髖關節 Harris評分[4]，評價治療前后疼痛情況，記錄隨訪6個月不良反應。髖關節Harris評分涉及疼痛、畸形、系鞋帶、活動度、行走時輔助、坐椅子、穿襪子等10個方面，總評分100分，評分越高則髖關節功能越好。采取視覺模擬評分法[5]評價治療前與治療后疼痛情況，其中0分為完全無痛、10分為劇烈疼痛無法忍受，評分越高則疼痛越劇烈。

2.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件處理，計數資料以百分比（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組患者治療前后髖關節屈曲畸形程度比較兩組患者治療前髖關節屈曲畸形程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后、隨訪 1個月、6個月時手術組明顯優于理療組（P＜0.01），見表1。

3.2 兩組患者治療前后髖關節活動度比較 兩組患者治療前髖關節活動度比較差異無統計學意義（P＞?0.05），治療后、隨訪1個月、6個月時手術組顯著優于理療組（P＜0.01），見表 2。

表1 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關節屈曲畸形程度比較（度，±s）

表1 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關節屈曲畸形程度比較（度，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

組別手術組理療組例數33 33 t P治療前28.93±3.28 28.99±3.23 0.0749 0.9405治療后12.29±2.10*18.64±2.93*10.1191 0.0000隨訪1個月7.62±1.04*13.28±1.56*17.3419 0.0000隨訪6個月5.47±0.86*8.33±1.32*10.4285 0.0000

表2 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關節活動度比較（度，±s）

表2 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關節活動度比較（度，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

組別手術組理療組例數33 33 t P治療前35.44±5.23 35.30±5.18 0.1092 0.9133治療后100.48±12.02*84.49±7.59*6.4615 0.0000隨訪1個月120.39±10.43*100.11±9.03*7.4092 0.0000隨訪6個月134.34±3.41*123.34±5.69*7.9094 0.0000

3.3 兩組患者治療前后Harris評分比較 兩組患者治療前Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后、1個月、6個月時隨訪手術組顯著優于理療組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組強直性脊柱炎患者治療前后Harris評分比較（分，±s）

表3 兩組強直性脊柱炎患者治療前后Harris評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

組別手術組理療組例數33 33 t P治療前40.98±8.41 41.02±8.38 0.0193 0.9846治療后90.43±4.34*73.87±6.59*12.0559 0.0000隨訪1個月93.28±3.31*80.45±4.55*13.0989 0.0000隨訪6個月96.58±2.17*90.86±2.39*10.1788 0.0000

3.4 兩組患者治療前后疼痛情況比較 兩組患者治療前疼痛比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后手術組疼痛明顯輕于理療組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組強直性脊柱炎患者治療前后疼痛情況比較[例（%）]

3.5 兩組患者隨訪6個月不良反應情況比較 兩組患者隨訪6個月，手術組有1例假體松動，理療組有1例肺部感染（因胸廓受累所致肺部感染）、1例血小板降低，但組間比較差異無統計學意義（χ2=0.3492，P=0.5545）。

4 討論

強直性脊柱炎屬于比較常見的疾病，以腰骶部疼痛與僵硬為主要表現，進展到晚期則可能有脊柱強直與關節多處病變[6]。我國強直性脊柱炎發病率約為0.1～0.3%[7]，且三分之一患者會出現永久性的關節功能喪失，生活質量顯著下降，導致患者負面情緒較大，出現失落、焦慮，甚至是輕生等念頭[8]。強制性脊柱炎致殘率較高，主要在于髖關節受累后容易誘發畸形與強直，而數據庫資料[9]顯示，按照BASRI評分，強直性脊柱炎患者中有30%患者屬于中度髖關節受累，15～20%為重度髖關節受累，5～8%需接受髖關節置換術治療，且一半為雙側髖關節置換，才能改善患者的髖關節功能，避免另一側髖關節強直加重。藥物治療、理療在強直性脊柱炎中有一定效果，但并不理想，近幾年人工全髖關節置換術逐漸成熟，在強直性脊柱炎中顯示有不錯的效果[10]。但是一些研究[11]指出對于年輕患者因髖關節使用頻繁，活動度大，采取這種手術方案處理容易發生假體磨損等并發癥，從而造成術后翻修率較高。針對強直性脊柱炎治療，還應綜合考慮手術治療的好處，以及遠期功能康復等，從而設計出合理與有效的髖關節置換術方案。目前，我國采取二次截骨的方式處理，因強制性關節炎患者髖關節受損后晚期關節軟骨被破壞，甚至消失，使股骨頭和髖臼融合在一起，二者真正分界線難以明確。傳統截骨方式無法判斷真正的髖臼位置，也無法準確掌握髖臼成形方向，為此采取二次截骨的方式處理，先從股骨小轉子上1～1.5cm截骨，使得髖關節脫位，之后第二次截骨，截除多余股骨頸，便于充分顯露視野，使得手術治療更順利[12]。在手術治療期間軟組織松解方案選擇至關重要，因長期纖維性或骨性融合髖關節周圍韌帶有組織粘連或攣縮，手術需恢復肢體長度與患肢活動需松解軟組織。第一，屈曲位強直，這種情況應大面積松解關節前面軟組織；第二，＞45°屈曲攣縮，避免坐骨神經和股神經牽拉傷，減少患肢立即伸直；第三，伸直位強直[13]，術中可松解有限的軟組織；第四，術中可結合Shuck試驗、穩定試驗等判斷軟組織的緊張度與平衡度。此外，截骨后暴露的股骨頭中心可根據髖臼中心及閉孔上緣與坐骨等處理髖臼與定位。

本研究結果顯示，手術組髖關節屈曲畸形程度、髖關節活動度、Harris評分治療后、隨訪1個月、6個月時均優于理療組（P＜0.05）；治療后手術組疼痛明顯輕于理療組（P＜0.05）；兩組患者隨訪6個月均有不良反應，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；結果與同類研究相似[14-15]。

綜上所述，強直性脊柱炎患者采取人工全髖關節置換術治療可以更好地改善患者的中遠期療效，使得髖關節功能恢復更好，且安全性高，值得推廣應用。