目標(biāo)管理在全身麻醉患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡中的應(yīng)用

孫經(jīng)俠，彭順平，劉 蔚，張 莉

（徐州市婦幼保健院 手術(shù)室，江蘇 徐州 221009）

全身麻醉患者因術(shù)中使用多種藥物和輔助治療器械、麻醉狀態(tài)及禁食等因素而成為壓瘡易患人群，全身麻醉過程中常使用較多的醫(yī)療器械，如氣管插管、一次性喉罩、心電監(jiān)護(hù)、吸氧面罩、呼吸機(jī)、有創(chuàng)監(jiān)護(hù)、各種約束裝置等，使用部位常發(fā)生不同程度的壓瘡。醫(yī)療器械性相關(guān)性壓瘡 (Medical device related Pressure ulcer，MDR PU)是由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚或和皮下組織 (包括黏膜)的局部損傷，損傷形狀與壓迫部位器械形狀一致[1]。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生，直接增加患者的痛苦，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，甚至可以引起糾紛。目標(biāo)管理(Management By Objectives MBO)是以順利完成目標(biāo)為宗旨，通過分解執(zhí)行目標(biāo)任務(wù)，使管理活動(dòng)緊緊圍繞與服務(wù)目標(biāo)的一種現(xiàn)代化管理模式。其目的是將總目標(biāo)逐級(jí)分解為子單位與個(gè)人的分目標(biāo)，并形成一套完整的目標(biāo)考評(píng)與激勵(lì)體系，以提高管理效率[2]。我們于2017年6月-2017年12月在我院實(shí)施預(yù)防全身麻醉患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的目標(biāo)管理,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選取2016年1月-2016年12月在我院行全身麻醉1869例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查和原因分析，共發(fā)現(xiàn)壓瘡患者31例，壓瘡發(fā)生率1.66%，其中與醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡17例，發(fā)生率0.91%，占?jí)函徎颊叩?4.9%。年齡28～71歲，平均（55.13±3.17)歲，麻醉時(shí)間2～6小時(shí)，平均（4.43±1.75）小時(shí)。觀察全身麻醉過程中使用的醫(yī)療器械及其發(fā)生的相關(guān)性壓瘡數(shù)量、分期及其部位。使用的醫(yī)療器械的情況是氣管插管及固定帶11例（64.7%）、面罩及系帶4例（23.5%）、約束帶1例（5.9%）、心電監(jiān)護(hù)儀連線1例（5.9%）；最多見臨床表現(xiàn)是壓紅、壓之褪色13例（76.5%）、Ⅰ期3例（17.6%）、Ⅱ期1例（5.9%）；壓瘡發(fā)生部位最多的是耳廓耳廓 8例（47.1%）、鼻翼4例（23.5%）、口唇部 2例（ 11.7%）、顴骨、手腕部有創(chuàng)穿刺以及胸部各1例（分別占5.9%）。為了降低全身麻醉患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生率，切實(shí)保證手術(shù)患者安全，我們把降低全身麻醉患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡事件作為目標(biāo)管理重點(diǎn)工作。

1.2 方法：

1.2.1 成立目標(biāo)管理小組，主要職責(zé)篩選目標(biāo)管理項(xiàng)目和總體目標(biāo)值，討論并制定目標(biāo)管理的總體計(jì)劃和實(shí)施方案。培訓(xùn)實(shí)施人員，組織過程管理和效果評(píng)價(jià)等。

1.2.2 目標(biāo)管理的具體實(shí)施：①對(duì)正在使用的全身麻醉醫(yī)療器械進(jìn)行檢查和評(píng)估，保證醫(yī)療器械型號(hào)正確，佩戴安全。②制作醫(yī)療器械使用操作流程圖片，方便和清楚器械使用，提高醫(yī)療器械安全質(zhì)量。③組織同時(shí)請(qǐng)器械廠家工程師對(duì)手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行儀器和器械規(guī)范使用和操作培訓(xùn)。④護(hù)理人員應(yīng)高度重視全身麻醉患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的安全管理，組織學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和安全意識(shí)。

1.2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)并及時(shí)反饋：護(hù)士長(zhǎng)及管理小組成員每月定期、不定期抽查目標(biāo)管理完成情況以及解決實(shí)施過程中存在的差異和新的問題，每月召開管理小組會(huì)議，并將檢查結(jié)果與責(zé)任護(hù)士績(jī)效掛鉤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)，分析方法包括描述性分析。

2 結(jié) 果

表1 目標(biāo)管理實(shí)施前后全身麻醉患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率比較

表2 目標(biāo)管理實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡管理正確率比較

3 討 論

3.1 全身麻醉患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡原因分析

3.1.1 醫(yī)療器械對(duì)接觸部位產(chǎn)生壓力是導(dǎo)致壓瘡的主要原因。壓瘡發(fā)生的原因主要有4種因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕。其首要因素是壓力，施加于骨的突起部位，皮膚受壓9.33kPa,超過2h 即可引起不可逆組織損害[3-4]。（1）全身麻醉中常用醫(yī)療器械材質(zhì)多由橡膠、塑料、硅膠和硅樹脂制成，這些材質(zhì)彈性差，活動(dòng)性差，不能有效的緩沖對(duì)局部皮膚的壓力，容易加重組織壓力；另一方面，這些材質(zhì)性差，使接觸部位的皮膚有效散熱降低，例如使用一次性面罩給氧，皮膚接觸部位不能直接與空氣對(duì)流，局部組織的溫濕度增加，這是本研究中壓瘡發(fā)生的一個(gè)主要原因。（2）全身麻醉手術(shù)中的面罩以及氣管插管均需要與機(jī)體固定、連接，常用的固定的方式為系帶繞左右耳廓根部一圈。固定帶或連接系帶的松緊均會(huì)對(duì)局部組織產(chǎn)生壓力，尤其是長(zhǎng)期使用壓迫局部皮膚造成壓紅、瘀斑、水皰等。面罩及系帶以及氣管插管及固定帶是引起全身麻醉中醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡種的另一主要原因。與劉亞紅[5]等研究結(jié)果一致。（3）全身麻醉中常需要心電監(jiān)護(hù)儀連線、脈氧夾、血壓計(jì)袖帶、約束帶等，這些醫(yī)療器械也需要與機(jī)體固定、連接，固定帶或連接系帶的松緊度均會(huì)對(duì)局部組織產(chǎn)生壓力，這也是導(dǎo)致醫(yī)療器械性壓瘡發(fā)生的原因之一。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員因素：醫(yī)務(wù)人員思想重視程度不夠，缺乏麻醉中急性壓瘡的相關(guān)理論，對(duì)醫(yī)療器械使用相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，預(yù)防措施不到位。全身麻醉中，醫(yī)療器械和皮膚接觸部位，因手術(shù)需要，常常會(huì)被手術(shù)敷料遮蓋，不利于觀察，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)；手術(shù)醫(yī)生只關(guān)注手術(shù)過程和手術(shù)器械，而忽視麻醉醫(yī)療器械如手術(shù)器械放置在心電監(jiān)護(hù)電極片和連線部位，造成局部壓力增加，這也是醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生的原因之一。

3.2 目標(biāo)管理對(duì)策

3.2.1 正確選擇麻醉醫(yī)療器械：根據(jù)醫(yī)療器械的功能，對(duì)全身麻醉需要使用的醫(yī)療器械進(jìn)行檢查，選擇柔軟度和韌性比較好的器械，盡可能的降低器械本身引起的壓力和摩擦力。選擇型號(hào)正確、佩戴合適的醫(yī)療器械，避免局部皮膚受壓。另外，所有的醫(yī)療器械使用都要遵照廠商的意見，同時(shí)確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落[6]。

3.2.2 減輕局部壓力：（1）國(guó)內(nèi)壓瘡預(yù)防指南[7]也推薦醫(yī)療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部的壓力，保護(hù)皮膚。常用敷料有泡沫敷料、水膠體敷料和薄膜敷料。密切關(guān)注脂肪組織最少的部位鼻梁、耳廓及足跟等，根據(jù)患者具體情況和可得資源，考慮接觸部位使用水膠體、泡沫或透明膜敷料[5]以減輕局部壓力。（2）保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥，以減少器械存在引起的過多水分。（3）為患者重新放置醫(yī)療器械時(shí)，要使壓力再分布，并減小剪切力。例如血氧儀可定時(shí)更換戴到不同的手指上；使用氣管插管時(shí)，護(hù)士要經(jīng)常評(píng)估調(diào)節(jié)呼吸管道支撐架，防止導(dǎo)管重力和牽拉摩擦和損傷口唇皮膚，氣管內(nèi)管可橫向移動(dòng)到口腔和嘴唇的不同位置來重新分配壓力。

3.2.3 提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)水平和評(píng)估能力：提高壓瘡護(hù)理預(yù)見性是壓瘡護(hù)理的關(guān)鍵[8]，目前尚無對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，護(hù)理管理中加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)水平和評(píng)估能力的培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的認(rèn)知程度，在平時(shí)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，增加對(duì)醫(yī)療器械的評(píng)估，并積極加強(qiáng)與醫(yī)療器械公司之間的合作，使其為醫(yī)務(wù)人員提供器械使用和觀察培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟知如何觀察，如何移動(dòng)醫(yī)療器械，進(jìn)一步降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性。

壓瘡形成是一個(gè)復(fù)雜的綜合過程，有很多影響因素與其發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡屬于護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的院內(nèi)壓瘡和護(hù)理不良事件，護(hù)理人員應(yīng)高度重視。醫(yī)務(wù)人員在使用醫(yī)療器械時(shí)一定不能麻痹大意，應(yīng)該在日常工作中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行定期維護(hù)和檢測(cè)，使用前做好儀器設(shè)備和患者的評(píng)估，使用中要認(rèn)真觀察患者的局部組織情況和醫(yī)療器械安全，使用后再次檢查患者局部組織情況，確保患者安全。