精細個體化131I治療Grave's病合并胸腺增生的療效觀察

李堯梅 焦小玲 周 朋 王 朋 李加寧 季志文

（徐州市礦山醫院核醫學科，江蘇徐州 221000）

Grave's 病作為一種自身免疫性甲狀腺疾病，常與其他自身免疫性疾病同時存在，如甲狀腺相關性眼病、白癜風、脛前黏液性水腫等。甲狀腺功能亢進癥部分合并有胸腺增生，而良性胸腺增生是甲狀腺功能亢進癥的特征性表現之一，且胸腺增生在針對甲亢進行治療后會退化變小，但由于對此病認識不足，臨床上常被誤診為胸腺腫瘤或其他惡性腫瘤，進行手術切除情況仍時有發生。國外有關此類疾病的報道中約半數是發生在行胸腺腫塊切除術后，國內報道者更少。本研究旨在觀察131碘治療Grave's 病甲亢的療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年至2017年本院收治的7例Grave's 病合并胸腺增生的患者作為研究對象。其中，男性3例，女性4例，年齡23～38歲，平均年齡29歲，甲狀腺質量22.39～163.44 g，平均質量62.75 g，病程1月～4 年，合并周期性麻痹4例，肝損2例，粒細胞減少癥1例，突眼1 例，眼肌型重癥肌無力1例，抗甲狀腺藥物治療6～24 個月。本研究經本院倫理委員批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

針對131碘（131I）給藥劑量，在傳統計算方法上通過調整校正系數（μ），使劑量精細化、個體化。患者口服131I劑量（MBq）=甲狀腺質量（g）×每克甲狀腺組織期望給予131I劑量2.59 MBq×μ/24 h或最高攝131I率，根據患者的年齡、病程、ATD用藥史、并發癥、手術史、甲狀腺的質量、質地、有效半衰期等因素調整校正系數μ，計算結果由2名主治及以上醫師審核，采用精細個體化方案決定131I 用量。

1.3 隨訪及療效判斷

每個患者均隨訪半年以上，最長4年，甲亢治療療效依據2013版中華醫學會核醫學分會《131I 治療格雷夫斯甲亢指南》進行判定。胸腺大小的測定，以CT軸位圖像相同層面測量胸腺組織最大左右徑和前后徑。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

131I 治療后療效結果：完全緩解5例，部分緩解1例，甲減1例，均可認為131I 治療有效。治療前后FT3、FT4水平均比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

治療前后TSH及TRAb水平變化比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后胸腺亦明顯縮小，縮小34.2%～52.4%，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2及圖 a、b。

表1 131I治療前后甲功變化比較（±s）

表1 131I治療前后甲功變化比較（±s）

時間 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（uIU/mL） TRAB（IU/L）治療前 24.7±14.5 46.0±20.5 0.008±0.002 24.2±6.4治療后 5.85±3.2 17.2±11.2 4.8±6.9 20.6±10 t 3.32 2.71 -1.36 -0.528 P 0.02 0.04 0.22 0.62

圖a 治療前胸部CT斷層圖像示胸腺體積增大，前后徑×左右徑：18.36 cm2；圖b治療后胸部CT斷層圖像胸腺體積明顯縮小前后徑×左右徑：8.74 cm2。

3 討論與結論

自1914年Halsted報道甲狀腺功能亢進癥患者胸腺的特征性改變以來[1]，此類患者陸續有報道。陳金城[2]曾于2001年提出過甲狀腺功能亢進合并胸腺增生的問題。Muraka-mi等[3]通過CT追蹤動態觀察Grave's 病即毒性彌漫性甲狀腺腫患者胸腺影像學變化的報道，發現Grave's病患者的胸腺體積及密度均較正常對照組高，經抗甲狀腺治療后，其大小及密度均下降，同時伴有TSH受體抗體（TRAb）的減少。關于Grave's 病合并胸腺增生患者的治療，我國大多數學者傾向于以治療Grave's 病為主。陳衛文等[4]提出甲狀腺素的增多或減少能促進胸腺的增生或萎縮，良性胸腺增生可能是甲狀腺功能亢進的一個直接后果，而胸腺增生則可隨Grave's 病的好轉而痊愈。此外，文獻報道有多例Grave's 病合并胸腺增生的患者資料[5-7]，亦支持此觀點。周全等報道發現1例在未經抗甲狀腺治療的情況下，行胸腺切除，不僅未能改變肌無力的癥狀，并且術后不久即出現胸腺增生復發及甲狀腺功能亢進癥狀體征的表現。該研究結果有力說明甲狀腺激素水平與胸腺增生之間的關系，與本研究結果中經131I 治療后，FT3、FT4水平下降，增生的胸腺體積亦明顯縮小相一致，但未涉及甲狀腺相關抗體的研究。本研究中結果提示TRAb及TSH水平的變化與胸腺增生并無明顯關系，與Muraka-mi研究結果不同，可能與樣本量過少、隨訪時間較短有關[8]。

筆者認為，131I 治療Grave's 病是盡早治愈成人甲亢的首選方法，在臨床應用中已被廣泛采用。Grave's 病合并胸腺增生時，131I 治療可以作為首選治療方法，盡快控制甲亢的進展，緩解甲亢癥狀及并發癥。隨著甲亢癥狀的緩解，對于控制胸腺增生，縮小胸腺體積，減少針對胸腺的非必須創傷性檢查具有重要臨床價值。

表2 7例患者治療前后胸腺大小比較（cm2）