高血壓伴心衰，如何用藥

張玲

那么，高血壓伴心衰的患者，該采取怎樣的治療策略呢？研究發現，高血壓與心衰有共同的病理生理機制，包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮及內皮素等血管升壓素，這些激素在升高血壓的同時，也可促進心肌細胞肥大和組織纖維化。因此，使用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、選擇性β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡劑（ARNI），來阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統的過度激活，是預防高血壓患者發生心衰或心衰加重的關鍵。

利尿劑

利尿劑主要通過排鈉利尿、減輕全身容量負荷發揮降壓、減輕心臟負擔的作用，是心衰治療中的基石。臨床上常用的利尿劑種類比較多，各有應用原理和用法，而且每種利尿劑的不良反應也有所不同。比較適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心衰患者的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，如氯噻酮、氫氯噻嗪、吲達帕胺等。

利尿劑的使用原則為個體化及適量，劑量不足則體液潴留，劑量過大則容量不足，故患者應遵醫囑使用，切記不要自行更改藥物劑量。出現呼吸困難、活動耐量明顯下降、水腫加重、體重增加、尿量減少等癥狀時，應該及早就醫，由醫生調整利尿劑的用量。

ACEI/ARB

大量臨床實踐證實，單獨使用利尿劑對高血壓伴心衰患者進行治療，并不能達到理想的效果；而將利尿劑與ACEI聯合應用，不僅可以減少患者臨床失代償的機會，還能有效降低患者的心臟射血阻力，調節左心室收縮功能，進而改善心衰癥狀。因此，ACEI（普利類，如培哚普利）應該成為所有心衰患者的首選藥物。

ACEI與ARB都是RAAS阻斷劑，藥理作用相似，臨床應用表明二者在心血管保護及改善預后方面并沒有明顯差異，因此在各大指南中的推薦地位是相同的。但在副作用方面，ACEI會引起干咳、味覺障礙、皮疹和血管源性水腫等不良反應；而ARB耐受良好，故建議患者無法耐受ACEI的副作用時，可更換為ARB（沙坦類，如纈沙坦）。

β受體阻滯劑

對心衰患者而言，β受體阻滯劑（洛爾類，如美托洛爾）也是治療的基石之一，多在ACEI/ ARB單藥治療開始后不久啟用。對于有結構性心臟病/左室功能不全的無癥狀B期心衰患者，β受體阻滯劑可逆轉重塑和改善左室功能，國內相關指南建議高血壓合并慢性收縮性心衰患者終身使用β受體阻滯劑。

ARNI

臨床應用表明，普利類降壓藥或沙坦類降壓藥、洛爾類降壓藥及ARNI（如螺內酯）聯合治療，能夠進一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭患者的住院率，目前已成為射血分數低的心力衰竭患者的基本治療方案。

總之，高血壓伴心衰患者應該在醫生指導下，堅持“黃金三角”治療方案，即ACEI/ARB+、β受體阻滯劑+ARNI，同時正確應用利尿劑，以控制疾病進展。