高鈣透析液對維持性血透患者低鈣、低血壓的影響

劉靜，魯華，孔露嬌

邢臺市人民醫院腎內科，河北邢臺 054000

血液透析是終末期腎衰竭患者最常用的一種治療方式，低血壓是透析最常見的急性并發癥之一，有報道在我國低血壓的發生率在20%～50%[1]。透析中低血壓不但影響患者透析治療的舒適度和有效性，而且是影響維持性血液透析患者死亡有意義并且獨立的危險因素[2]。常多見于超濾量過多及超濾量大，在經過糾正透析參數及對癥治療部分患者癥狀可緩解，但仍有部分患者呈頑固性低血壓、低血鈣，及其帶來的不良反應（包括頭暈、眼花、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣，嚴重者可迅速發展至休克危及生命）使患者的不適感增加，該文資料是選擇該院血液透析中心2014—2017年間維持性血液透析低血壓伴低鈣患者50例，該院透析中心對本類患者進行觀察，在短期內應用高鈣透析液治療后收到較好效果，而且并未出現上述不良反應，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院血液透析中心維持性血液透析低血壓伴低鈣患者50例，反復出現透析中或透析后低血壓，患者在常規措施(調整溫度、鈉濃度，調整透析時間，調整超濾量，改變服藥時間或減少降壓藥等)不能糾正的透析性低血壓，口服鈣劑效果差，其中男性23例，女性27例，年齡在20～70歲，透齡均至少大于6個月，規律普通血液透析3次/周，4 h/次，透析時間12 h/周，透析機均為費森4 008 s，透析液流量500 mL/min，血流量200～260 mL/min，化驗血鈣均低于該院血鈣參考值最低水平（2.20 mmol/L）。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 研究方法

對50例患者先后應用兩種鈣濃度的透析液透析，鈣濃度分為1.5 mmol/L（普鈣）與1.75 mmol/L（高鈣），各透析兩周時間，分別記錄透前、透中2 h、透中3 h、透析結束下機回血后血壓及心率的變化，計算因低血壓及其他不良反應提前下機的發生率，2周后分別復查血鈣水平、Kt/V值。兩種透析液(普鈣透析液和高鈣透析液)除鈣濃度不同外，其他透析條件不變。

1.3 透析中低血壓的定義

血液透析前血壓正?；蛏愿哒?，130/70 mmHg≤血壓≤150/90 mmHg，透析中血壓下降≥30 mmHg(1 mmHg=0.133kpa)或血液透析前收縮壓＜100 mmHg者、透析中血壓下降＜30 mmHg。在血液透析中，出現低血壓的癥狀(頭暈、眼花、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等)。

1.4 血鈣檢測根據該院實驗室化驗 （試劑為偶氮胂Ⅲ）

Kt/V值根據患者透前、透后尿素水平、干體重、身高、脫水量進行測算（全國血液凈化登記系統中可以測算）。

1.5 統計方法

使用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計，計量資料以(±s)表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者應用普鈣透析液時血壓容易出現下降，透后血壓下降明顯，甚至提前下機。

①應用高鈣透析液時：透中2 h、透中3 h、透析結束下機后血壓較應用普鈣透析液時平穩，差異無顯著性；干嘛應用普鈣透析液時：透中及透后血壓均有下降，較透前血壓差值差異有統計學意義（P＜0.05），透中3 h及透后血壓較透前差值較明顯（P＜0.03）。

2種鈣濃度透析液比較，透前血壓差距無意義，透中及透后血壓差值均差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。

表1 2種鈣濃度透析前、透中2 h、透中3 h、透后的收縮壓和舒張壓比較[（±s），mmHg]

表1 2種鈣濃度透析前、透中2 h、透中3 h、透后的收縮壓和舒張壓比較[（±s），mmHg]

方法 透前收縮壓 舒張壓透中2 h收縮壓 舒張壓透中3 h收縮壓 舒張壓透后收縮壓 舒張壓普鈣高鈣t值P值144.2±25.2 140.6±22.7 0.750 5 0.454 7 71.6±12.4 75.8±11.9 1.728 0 0.087 1 125.3±19.5 138.7±19.4 3.444 7 0.000 8 66.8±7.3 70.3±9.2 2.107 2 0.037 6 102.5±16.9 126.8±15.7 7.448 9 0.000 0 55.0±9.8 67.2±9.3 6.385 2 0.000 0 88.5±13.1 133.5±17.1 14.771 6 0.000 0 50.7±8.2 80.2±14.1 12.788 6 0.000 0

②高鈣與普鈣透析中每段時間心率比較及2組心率差值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

③普鈣透析時有3例因血壓低、頭痛、肌肉痙攣無法繼續透析而提前下機，發生率10%。見表3。

④分別觀察2周后，應用普鈣透析液患者血鈣仍偏低，口服鈣劑效果差；應用高鈣透析液患者血鈣可達到正常水平。應用高鈣透析液時，Kt/V值較應用普鈣透析液差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2 種鈣濃度透析的心率[（±s），次/min]

表2 2 種鈣濃度透析的心率[（±s），次/min]

方法心率普鈣高鈣t值 P值89.2±12.5 81.6±14.7 2.785 0 0.064

表3 2種鈣濃度透析的不良反應人數、透析完成人數

表4 2種鈣濃度透析的2周后透后復查Ca2+濃度、Kt/V（±s）

表4 2種鈣濃度透析的2周后透后復查Ca2+濃度、Kt/V（±s）

2周后透后復查 普鈣 高鈣 t值 P值Ca2+濃度Kt/V 1.77±0.08 0.95±0.15 2.29±0.06 1.38±0.13 36.769 5 15.318 1 0.000 0 0.000 0

3 討論

對于長期血液透析患者，透析中嚴重低血壓往往使患者透析不充分，加之血壓低和血流量不足等因素以及與之相關的癥狀常常使患者不得不提前下機中斷透析治療，給患者帶來困擾，是透析室常見又比較棘手的問題。其中糖尿病患者及老年患者最易出現透析中低血壓，這部分人群在所有透析患者中比例在逐年增加，如不及時處理會引起生命危險[3]，該透析中心糖尿病腎病患者比例高達30%，老年患者比例也在逐漸增加，這些患者常合并多種疾病，一旦出現透析低血壓較難以糾正，透析結束后不良反應持續時間較長，患者難以適應，因此，降低透析中低血壓事件的發生率非常重要。

血液透析患者體內常有大量毒素潴留，出現活性維生素D相對或絕對不足，普遍存在低鈣血癥，大部分患者常年口服維生素D及鈣劑以提高血鈣，而透析液Ca2+濃度在血液透析過程中對維持機體血清Ca2+的動態平衡同樣非常重要[4]，低鈣可使心肌收縮力減弱、心輸出量減少、心力衰竭，有研究在同樣透析條件下，低鈣透析液可使患者血壓下降[5]，所以維持性血液透析患者應常規補充維生素D及鈣劑，而高鈣透析液可以補充患者血鈣的不足，使患者血鈣達到正常或輕度正平衡，進而增強心肌收縮力，使心輸出量增加[6]，同時改變外周血管緊張性，也能增加外周阻力[7]，升高血壓，因此，提高透析液鈣離子濃度可以改善尿毒癥患者透析低血壓的發生。該研究應用高鈣透析液透析患者血壓較前升高，透析狀態明顯好轉，減少了低血壓的發生率，緩解了低血壓帶來的不良反應，對于4 h的透析患者可順利完成，透析充分性明顯提高，毒素清除的更好，迎合了上面的研究機制。

我國有研究對于甲狀旁腺全切術后低血鈣患者，在應用高鈣透析液后可快速糾正低鈣，可以更好的完成透析。該研究中患者有3例因為在應用普鈣透析液時出現低血壓、頭痛、肌肉痙攣，常因副作用難以耐受導致提前下機，其中甲狀旁腺全切患者1例，在應用高鈣透析液后透析上述癥狀都可緩解，并且可提高血液鈣水平，減少了口服鈣劑劑量，提高了對透析的耐受力及依從性，改善了生活質量。趙松偉等[8]研究中呈現，治療組患者的心血管并發癥計算率（16.03%）比對照組患者（23.96%）更低。該文數據中，高鈣透析液組患者透中2 h、透中3 h、透后的收縮壓和舒張壓分別是 （138.7±19.4）mmHg 和 （70.3±9.2）mmHg、（126.8±15.7）mmHg 和 （67.2±9.3）mmHg、（133.5±17.1）mmHg和（80.2±14.1）mmHg，較普鈣組有顯著性差異；高鈣透析液組不良反應發生率是0%，較普鈣組（10%）有顯著性差異，高鈣透析液組患者心率是（81.6±14.7）次/min，較較普鈣組差異無統計學意義。2周后應用高鈣透析液患者血鈣為（2.29±0.06）,Kt/V 值為（1.38±0.13），較應用低鈣透析液有顯著差異。趙松偉等和該文結果有部分相似性，體現該文研究結果有效性。

因此對于臨床有明顯低鈣血癥、腎性骨營養不良、透析性骨病的患者，使用高鈣透析液能糾正低血鈣，治療透析性骨病，提高血壓，但長期應用是否會產生高鈣血癥，甚至發生硬水綜合征樣表現及轉移性鈣化，有待于我們在臨床中對維持性血液透析患者做定期的血鈣水平的測定,進一步行大樣本來驗證。