12肋尖上2cm區域PCNL術治療鹿角形腎結石的臨床效果分析

徐浩，韓獻成，欒志敏

濰坊醫學院附屬醫院泌尿外科，山東濰坊 261000

目前，經皮腎鏡取石術常用于治療鹿角形腎結石[1]。而經皮腎鏡取石術操作過程的最重要環節是建立理想的經皮腎通道。經皮腎通道以十二肋骨為界，有肋上和肋下通道之分。該文選取2016年8月—2018年3月于該院泌尿外科行PCNL術的鹿角形腎結石患者60例作為觀察組，該組患者行PCNL術時經皮腎通道建立在12肋尖上2 cm區域，同時隨機選取60例在12肋下建立經皮腎通道行PCNL術治療的鹿角形腎結石患者60例為對照組，通過對比分析探究在12肋尖上2 cm區域行PCNL術治療鹿角形腎結石的臨床效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析該科入院行PCNL術的符合入選標準的鹿角形腎結石患者120例。觀察組患者60例，在12肋尖上周圍2 cm區域建立經皮腎通道，男32例，女28例；平均年齡（45.4±4.2）歲；完全性鹿角形結石29例，部分性鹿角形結石31例；結石平均直徑為 （5.14±1.12）cm；左腎23例，右腎20例，雙腎17例。對照組患者60例，在12肋下建立經皮腎通道，男36例，女24例；平均年齡（47.5±2.1）歲；完全性鹿角形結石26例，不完全性鹿角形結石34例；結石平均直徑(5.28±1.25)；左腎27例，右腎14例，雙腎19例。觀察組與對照組的一般信息差異無統計學意義(P＞0.05）。該研究已經濰坊醫學院附屬醫院倫理委員會審查通過，所有患者均已知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

所有患者均經CT證實為鹿角形腎結石，均符合經皮腎鏡碎石術手術指征。排除標準[2]：①合并嚴重心肺腦等重要臟器功能障礙無法耐受手術者②存在腎臟發育異常如馬蹄腎、異位腎、腎旋轉不良合并結石者；③合并凝血功能異常不易糾正者；④既往有上腹部或腎臟手術史者；⑤術前泌尿系感染控制不佳者；⑥體重指數（BMI）>30 kg/m2或有嚴重脊柱側彎者。

1.3 手術方法

患者采用全身麻醉，取截石位，經硬輸尿管鏡置入輸尿管導管，通過輸尿管導管將生理鹽水注入患側腎盂，從而建立人工腎積水[3]。在此基礎上，患者改呈俯臥位，并在超聲引導下確定結石的位置。在觀察組中，穿刺點選擇12肋尖上周圍2 cm范圍，對照組穿刺部位為12肋下后腋窩線至肩胛線之間區域。B超引導下進行經皮腎穿刺，穿刺后用B超反復確認穿刺針尖位于腎盂，若拔出穿刺針的針芯后看到流出尿液，即可證實穿刺成功。將斑馬導絲通過穿刺針送入腎盂，后用手術刀切開皮膚，用筋膜擴張器沿斑馬導絲依次擴張穿刺通道，直至擴展到F18筋膜擴張器，并插入剝離的薄皮鞘。通道建立后采用 F8/9.8輸尿管硬鏡直視下行鈥激光碎石，結束手術后放置腎臟造瘺引流管和雙J管。KUB檢查可以準確的了解結石殘留情況，時間為術后3～4 d。若患者出現胸痛、呼吸困難和其他胸部不適，行胸片檢查明確有無胸部并發癥。

1.4 觀察指標

比較觀察組與對照組患者的一期結石清除率、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術后腎出血需要介入栓塞例數。一期結石清除率：KUB陰性患者行彩超檢查，結石完全清除的認定標準為結石完全清除或殘余結石直徑小于4 mm。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 觀察組與對照組的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

觀察組的手術時間，術中出血量，術后住院時間顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間，術中出血量及術后住院時間比(±s)

表1 兩組患者手術時間，術中出血量及術后住院時間比(±s)

組別 手術時間（min）術后住院時間（d）觀察組（n=60）對照組（n=60）術中出血量（mL）90.12±17.21 99.77±19.68 251.50±31.37 319.51±43.2 5.57±1.63 8.17±2.01 t值 P值2.857＜0.05 9.867＜0.05 7.77＜0.05

2.2 觀察組和對照組結石清除率比較

觀察組的結石清除率顯著高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），觀察組術后出現1例假性動脈瘤，對照組出現3例動靜脈瘺和4例假性動脈瘤，均行介入栓塞治療，差異有統計學意義（χ2=4.82，P＜0.05）。兩組患者術后均未出現氣胸等胸部并發癥。見表2。

表2 兩組患者結石清除率及介入栓塞例數比較

3 討論

鹿角形腎結石是累及腎盂及多個腎盞的復雜性腎結石。由于腎盞的復雜解剖結構及結石的多樣性，臨床上常采用經皮腎鏡取石術處理鹿角形腎結石以達到最大的結石清除率。經皮腎鏡取石術成功的前提是建立完美的經皮腎通道[4]。經皮腎通道以12肋骨為界，分為肋上通道和肋下通道。相關研究表明[5-6]，肋上通道行經PCNL術較肋下通道能夠達到更大的結石清除效果。該研究中，觀察組患者的結石清除率(88.3%)明顯高于對照組(75.0%)，且兩組的差異有統計學意義（χ2=5.13，P＜0.05），跟上述研究結果相一致，表明肋上通道PCNL術治療鹿角形腎結石的效果較肋下通道更佳。

傳統的PCNL通道主要位于12肋骨下[7]。肋下通道最常使用的手術路徑是腎臟的后組中下盞[8]。在鹿角形腎結石的PCNL術碎石過程中，需上下兩個方向擺動腎鏡以達到最大結石清除率，這大大增加了腎皮質撕裂的風險，造成腎臟過多失血，手術視野不清，增加了手術難度，降低了手術效果[9]。而肋上通道以腎臟后組上盞為直接手術入路，穿刺角度與水平線之間的角度為30～35°。因為穿刺的角度和腎臟的長軸以及冠狀面之間的角度相同，所以在穿刺過程中不會損傷腎柱[10]。并且該手術入路建立的通道距離最短，滿足理想的穿刺通道條件，無需較大幅度的擺動腎鏡即可達到最大化的結石清除率。由于在手術操作時更少的擺動腎鏡，故有效的減少了腎臟裂傷及出血并發癥[11]。該研究中，觀察組的手術時間（90.12±17.21）min、術中出血量（251.50±31.37）mL、術后住院時間（5.57±1.63）d及術后腎出血需要介入栓塞的例數（1例）均明顯低于對照組的手術時間 （99.77±19.68）min、術中出血量（319.51±43.2）mL、術后住院時間（8.17±2.01）d 及術后腎出血需要介入栓塞的例數（7例），兩組差異有統計學意義（t＝2.857、9.867、7.77，χ2=4.82，P＜0.05）。 通過上述分析，可證明12肋尖上2 cm區域行PCNL術治療鹿角形腎結石具有結石清除效率高、手術時間短、術中出血少及術后恢復快等優勢。

由于腎臟特殊的解剖位置，經12肋上通道行PCNL有發生氣胸、胸腔積液等胸部并發癥的風險。故如何更好的規避該風險成為制約肋上通道PCNL開展的關鍵。Patel AP等[12]通過分析28例PCNL患者的穿刺點、和呼吸相位之間以及胸部并發癥的關系，他選擇了位于豎脊肌附近的第12肋骨上的穿刺點，距離后中線約8.2 cm，認為在該點穿刺可大大減少胸部并發癥的發生。Renato[13]認為接近豎脊肌的12肋上距離肩胛線2～3橫指位置是最佳的穿刺部位。在成人尸檢研究中，張晶[14]發現胸膜于腋中線10肋水平反折向后，與12肋中外1/3～2/3之間相交，在體表的投影即肩胛線左右位置。故理論上12肋骨的外側至少1/3位于胸膜以外，在這一點之外行經皮腎穿刺不會損傷胸膜。該研究中觀察組的經皮腎通道建立在12肋尖上2 cm區域，術后均未發現氣胸等胸部并發癥，足可證實12肋尖上2 cm區域行PCNL的安全性，這與上述研究者的研究觀點基本一致。

綜上所述,12肋尖上2 cm區域行經皮腎鏡取石術是安全的。與肋下通道相比，具有結石清除效果率高、手術時間短、術中出血少及術后恢復快等優點。