多支血管供腎在腎移植受體中的應用及圍手術期護理

唐怡

西安交通大學第一附屬醫院腎移植科，陜西西安 710061

多支血管供腎腎移植相較于無血管畸形供腎對象，腎移植的技術難度大、風險高，并發癥發生率高、風險高，對圍術期護理提出了較高的要求[1]。2018年1—5月，醫院共多支血管供腎腎移植23例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院共多支血管供腎腎移植23例，男性14例，女性8例，1例棄用這是觀察組，平均（38.0±15.2）歲。供體來源均為器官捐獻。2018年1—2月，單支血管供腎21例，男性14例，女性 7例，平均年齡（41.4±10.6）歲。供體;器官捐獻。兩組對象年齡、性別、平均年齡、供體差異無統計學意義（P＞0.05）。病例通過倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）術前護理：①心理護理，腎移植患者術前都有不同程度的心理問題，表現非常的復雜，術前焦慮、恐懼，普遍擔心失敗、擔心術后的排斥反應及感染。護士需要認真的與患者進行溝通，做好術前宣教。做好患者、家屬的工作，對腎移植表達積極的態度，減輕患者的心理負擔。②健康教育：腎移植術后患者在術后需要較長時間的隔離，對患者自我管理、依從性提出了較高的要求。需要與醫師一起宣教，加強相關知識的教育。③術前評估與準備：全身狀況評估，評估患者全身器官功能，是否存在心血管、泌尿、呼吸等系統病史，是否服用的相關藥物，特別是抗凝藥物，進行病史、體檢病史、心肺功能檢查。對照組1例對象伴有乙型肝炎病毒感染，采樣送檢，進行術前HBV復制檢查，測定拷貝數，患者高拷貝（＞7U），遵醫囑落實抗病毒治療。采樣檢測APRI指數（AST/PLT），評估肝功能情況。術前預防性應用抗生素，麻醉前30 min靜脈滴注，確保藥物能夠覆蓋[2]。

（2）術后護理：①隔離管理，嚴格的隔離管理，加強病區管理，加強病區消毒，術后患者進入隔離病房前，進行病房終末消毒、除垢，禁止家屬探視。嚴格遵守無菌操作標準。②心理護理：腎移植術后患者都伴隨不同程度的心理問題，應將健康宣教貫穿于整個住院期間，全程、無縫隙為患者解決一系列心理問題。③功能評價：監測患者血常規、肝、腎功能、血藥濃度及感染指標等變化，根據檢查結果隨時調整治療方案。④病情監護：密切觀察患者呼吸、體溫、血壓等生命體征，評估患者的意識狀態，遵醫囑做好采樣，進行血氣分析、水電解質等指標監測。密切監護，及早發現腎破裂出血、腦病綜合征、水電解質紊亂、感染、低血壓等臨床表現，發現異常，立即通知醫師處置。⑤重視并發癥的預防與對癥護理，加強呼吸管理，集束化護理預防呼吸道感染，加強液體管理，根據引流量、尿量、24 h出入量加強輸液管理，避免胸腹腔積液，急性肺水腫及心臟功能衰竭。合理使用利尿劑，及時復查水電解質、肝腎功能，防治水電解質紊亂[3-4]。⑥重視引流液的病原學，糾正術后低蛋白血癥，重視營養支持、代謝支持，嚴格的營養支持設計。⑦預防深靜脈血栓，患者容易出現血凝系統、纖溶系統功能紊亂，需要加強深靜脈血栓的預防。

（3）醫護一體化，責任制整體護理：每日，都由醫師、護士共同交班，小組內護士共同評估護理需求，制定護理對策。對于制定的護理對策，也需要由主治醫師參與。加強管道護理，對于患者傷口引流管、尿管進行實時監測，留置尿管期間擦洗尿道外口2次/d，預防泌尿系感染；對于呼吸道的管理，需要強化排痰方法、肺功能康復鍛煉，霧化吸入2次/d，從而降低肺炎發生風險。對于新出現的護理問題，需要進行小組討論，制定新的護理對策[5]。

1.2.2 觀察組 在對照組，制定針對性的護理措施，主要包括以下內容。

（1）心理護理：①多支血管供腎的失敗風險更高，患者承受更大的心理壓力，需要更重視心理護理，移植初期或未能完全適應情況下，情緒非常不穩定，一旦出現異常，便如同驚弓之鳥，由經過培訓的護士進行心理整合，詳細的告知疾病的診治、護理細節，絕大多數患者期望得到更多的醫療信息，溝通時尊重個人的意愿，努力盡到詳細告知的義務，避免惡化患者的情緒，絕大多數的患者也充分理解護士的處境[6]；②心理護理需要從術前到出院后，延續持續性護理，增加戰勝疾病的信心[7]。

（2）并發癥護理：①出血，因多支血管手術難度較大，術后易發生出血，應密切觀察患者生命體征，對于術前合并高血壓患者，早期需要進行嚴密的血壓監測。監測腎功能指標，特別是術后早期每日腎功能變化；術后每日監測血常規變化，術后返回病房開始第一次檢查，同時觀察傷口局部滲液、滲血情況及引流液量、性狀，出現異常及時通知醫生給予急救處理；②血栓，多支供血腎移植，因血管分支吻合，開放血流后，容易因血管壓迫、扭曲，出現血栓形成，血流灌注不良，導致腎功能延遲恢復，需要重視水電解質的管理，加強體位管理，避免患側受壓，不要隨意移動，以避免腎血流灌注影響；③開放血流后，可能會出現腎臟灌注問題，部分對象會出現下肢水腫，需要抬高處理；④尿瘺、輸尿管壞死，主要吻合出血流速度過低有關，主要還是在晚期，需要做好出院后的健康教育，不要劇烈運動，定期進行超聲檢查。

1.3 觀察指標

兩組對象住院時間，并發癥發生情況與護理滿意率。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，對比采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組住院時間（24.4±5.2）d，對照組（25.0±4.8）d，差異無統計學意義（t=0.397,P=0.694＞0.05）。觀察組消化道癥狀、睡眠障礙、心理應激發生率與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組（失敗 1例、出血2例、腎功能延遲恢復2例）與對照組（2例腎功能延遲恢復）嚴重并發癥發生率、護理滿意率差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組水電解質紊亂發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

3 討論

腎移植技術基本成熟，護理的重點主要包括基本的心理護理與健康教育、術前評估與準備、隔離管理、功能評價、病情監護、并發癥的預防與對癥護理等，其中并發癥的預防與對癥護理是護理的質控重點、難點。腎移植常見的嚴重并發癥如感染、出血、腦病綜合征等，這些并發癥的護理內容基本成熟，醫院會強調多學科合作、強調團隊合作、醫護一體化，能夠更好地提升護理技術水平。如對于多學科合作，可使護士獲得其它科室的支持。以呼吸道護理為例，配合呼吸內科護士進行護理，開展更專業的排痰、肺功能康復、呼吸道感染預防護理。強調團隊合作，進行無縫隙質量控制[8]。醫護一體化，能夠為護士提供更多的支持，控制護理的風險，醫師共同參與健康教育，能夠增強健康教育的說服力。

表1 觀察組與對照組并發癥發生情況與護理滿意率對比[n(%)]

實踐證實，多支血管供腎移植存在一定的特殊，需要更多的吻合，同時多支血管容易伴有血管硬化情況，開放血流后分支血供區域充盈狀態較差，容易出現血栓、壓迫、扭曲，術后容易出現血栓、腎功能延遲恢復、出血、吻合口瘺、腎栓塞、輸尿管壞死等嚴重的并發癥。研與此同時，多支血管供腎移植失敗的風險較高，患者承受更大的心理。因此需要重視心理護理、術后并發癥護理，結果顯示觀察組嚴重并發癥發生率、普通并發癥發生率與對照組差異不顯著 （P＞0.05），提示護理效果較好。不同文獻報道的并發癥發生率存在較大的差異，嚴重并發癥發生率在5%～30%之間，也是護理管理的重點、難點。

多支血管供腎在腎移植受體圍術期護理需求存在自身的特點，針對多支血管供腎腎移植對象需要建立系統化、規范化的護理對策。