應用德爾菲法和層次分析法構建重癥監護室護理管理質量評價標準體系

蔣文春 溫賢秀 顧鳳嬌

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院 四川 成都 610072）

重癥監護室（ICU）是對急危重癥患者進行搶救治療和護理的特殊場所，ICU的護理管理質量直接影響著患者的生命安全[1]，如何對ICU護理工作進行全面、科學、系統的管理和評價，是當前管理者關注的重點[2]。層次分析法(Analytical Hierarchy Process，AHP)是將與決策總是有關的元素分解成目標、準則、方案等層次，在此基礎上進行定性和定量分析的決策方法[3-4]。本研究以Donabedian的“結構—過程—結果”三維質量評價模式為理論基礎[5-6]，采用德爾菲專家咨詢法、層次分析法確定評價標準各層級條目的權重值，形成科學、規范的ICU護理管理質量評價標準體系，為提升ICU護理管理質量提供實踐依據。

1.研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由5人組成，其中高級職稱2人、副高級職稱2人、主管護師1人；碩士研究生3人、本科學歷2人。主要負責整個研究的全過程。

1.2 半結構式訪談

課題組自制開放式問卷，采用方便抽樣法，選擇四川省三級綜合醫院護理部主任2名、ICU主任1名、科護士長1名、ICU護士長3名以及護理骨干2名進行訪談。訪談圍繞工作重點、難點、監控項目等內容展開，為課題開展提供循證依據。

1.3 德爾菲專家咨詢法

1.3.1 函詢專家的選擇 按照自愿原則，選擇省內以及成都地區三級綜合醫院護理部主任、副主任、ICU護士長、ICU?？谱o士為函詢專家。入選標準：（1）在醫院護理管理、ICU管理、ICU臨床護理工作至少10年，具有ICU管理或臨床工作經驗；（2）職稱：副高級及以上（研究生、博士生可放寬為中級職稱）；（3）學歷：大專及以上；（4）對本研究具有較高的積極性。最終共邀請到四川省護理專家15人。主任護師10人，副主任護師5人；具有研究生學歷6人，本科生學歷8人；碩士生導師5人。

1.3.2 函詢表的制定 函詢表分為調查說明信、專家基本信息、調查問卷3個部分。調查問卷內容為ICU護理管理質量評價標準體系框架，包括一級條目3項，二級條目11項，三級條目49項。問卷采用Likert 5級評分法，請專家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度對問卷條目的重要性進行評分，對一級條目按照所占百分比進行權重賦值，二三級條目權重賦值采用Likert5級評分法。

1.3.3 函詢實施方法 本研究共進行2輪問卷函詢，方式采用問卷星的形式。每輪函詢時間為2周。對每輪函詢條目重要性賦值均數≥3.5，變異系數≤0.25的條目予以保留，其余條目進行刪除或修改。函詢結束后，根據專家意見對各級條目進行刪除、合并、修改，同時對各級條目重要性賦值及權重賦值進行數據的統計學整理與分析。

1.4 層次分析法確定權重的步驟[7-8]

（1）建立層次結構模型，包括目標層、準則層和指標層。本研究中的目標層為ICU護理管理質量評價標準；準則層為3個，即結構、過程、結果，指標層為7個二級指標，見圖1。（2）構造判斷矩陣，通過各指標重要性賦值均數，利用分值的兩兩比較確定Saaty標度。假設Zij、Zik為某一評價方面中任意兩個指標的重要性分值。規定如下：若0.25＜Zij-Zik≤0.5，Zji比Zik稍微重要，Saaty標度取3；若0.75＜Zij-Zik≤l.0，Zji比Zik相當重要，Saaty標度取5；若1.25＜Zij-Zik≤l.5，Zij比Zik強烈重要，Saaty標度取7；若1.75＜Zij-Zik，Zij比Zik極端重要，Saaty標度取9；如差值在兩個尺度之間，則Saaty標度為2，4，6，8。據此原則，構造出判斷矩陣，并根據AHP法的求解步驟進行。（3）權重的確立 各級指標歸一化權重系數及組合權重的確立。根據判斷矩陣，求出各指標的初始權重系數和組合權重系數， 利用yaah軟件，先計算初始權重系數，再計算計算歸一化權重系數，利用概率乘法原理計算組合權重。（4）一致性檢驗。一致性檢驗公式為CR=CI/RI，通常認為，CR＜0.10時，判斷矩陣基本符合隨機一致性指標。

1.5 資料整理與分析

數據結果采用SPSS21.0統計軟件進行整理與分析，采用均數、標準差、變異系數、專家積極系數、專家權威程度進行分析和描述。其中，專家積極系數用問卷有效回收率表示，專家意見協調程度用變異系數表示；專家意見權威程度用重要性賦值均數表示。

2.結果

2.1 專家意見權威程度和積極系數

專家意見權威程度是用權威系數Cr表示，是專家熟悉系數Cs和判斷系數Ca的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，在本研究中，第一輪函詢中，專家權威系數為0.842，第二輪函詢中，專家權威系數為0.863。以Cr≥0.70為可接受信度，表明專家權威程度高。專家意見積極系是專家參與本次研究意愿強度的反應，在本研究中，第一輪函詢問卷有效回收率為100%，提出建議的專家比率為73.3%，第二輪函詢問卷回收率為100%，提出建議的專家比率為40%，專家系數較高，專家積極性較好。

表1 專家意見權威系數表

2.2 專家意見協調程度

專家意見協調程度用變異系數（CV）表示，變異系數越小，表示專家意見分歧程度越小，專家意見越統一。本研究中兩輪函詢結果中，各級條目的變異系數在0.0596～0.2476，變異系數≤0.25可以認為函詢條目可信，專家協調程度較好，本研究中，可以認為專家意見協調程度較高。

2.3 專家函詢的主要修改建議

在第一輪專家函詢問卷回收后，根據專家意見和建議，考慮到評價標準的完整性和層次邏輯性，將二級條目“制度”、“流程預案”、“人員職責”、合并為“制度職責”，將其下的三級條目“ICU感染管理制度”“ICU消毒隔離制度”、“ICU搶救工作制度”、“ICU患者轉入轉出制度”刪除，合并為“重癥醫學科護理工作制度”；增加三級條目“?？谱o士配備比例” 、“重癥醫學床位占醫院總床位的比例”、“保潔員的培訓管理”。為突出過程監管，將“呼吸機相關肺炎”、“中心靜脈置管相關血流感染率”刪除，納入二級指標“質量管理”中，并增加“保護性約束率”。

在第二輪專家函詢問卷回收后，將三級條目“有重癥醫學科護理工作流程及應急處理預案”撤分為“有重癥醫學科護理工作流程”及“有突發事件的應急處理預案”，增加“護理人員經過ICU專業理論和技能培訓考核合格、對重癥患者壓瘡發生率統計分析”。經過兩輪函詢后，最終形成一級條目3項，二級條目7項，三級條目50項見表6。

2.4 層次分析法結果

2.4.1 建立層次結構 包括目標層、準則層和指標層。本研究中的目標層為重癥監護室護理管理質量評價標準；準則層為3個，即結構、過程、結果，指標層為7個二級指標。見圖1。

圖1 層次分析結構圖

2.4.2 一級指標、二級指標權重及一致性檢驗結果 專家函詢后，一級指標結構、過程、結果重要性賦值分別為4.467、4.667、4.553，且意見高度一致(CR=0.0516)。根據Saaty標度確定方法，構造一級指標矩陣見表2。

二級指標權重值在0.1958～0.6667之間，最低為設施設備、最高為業務管理、儀器設備。一致性檢驗CR值在0.000～0.0516之間，均小于0.1，表明專家的判斷矩陣一致性較好見表3、4、5。

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3.討論

3.1 函詢過程的科學性和函詢結果的可靠性分析

本研究嚴格按照德爾菲專家函詢的過程進行兩輪專家函詢，第一輪函詢問卷有效回收率為100%，提出建議的專家比率為73.3%，第二輪函詢問卷回收率為100%，提出建議的專家比率為40%，專家系數較高，專家積極性較好。兩輪專家函詢權威系數分別為0.842、0.863，專家意見權威程度較好。變異系數在0.0596～0.2476，說明專家意見協調程度較高，意見一致。此外，課題組和函詢專家小組成員都長期從事ICU臨床護理或護理管理工作，具有豐富專業工作經驗或管理經驗，熟悉ICU的業務工作重點、工作風險和管理難點，能從不同角度、不同層面對ICU的護理工作進行客觀評價。

3.2 重癥監護室護理管理質量評價標準的有效性分析

構建的ICU護理質量管理評價標準體系共有一級條目3項，二級條目7項，三級條目50項。一級條目中，過程質量評價權重比重最高為0.4934，符合在全面質量管理的基礎上更加注重過程管理和環節質量控制的持續質量改進理論[9]。二級條目包含制度職責、人力資源、設施設備、業務管理、質量管理、風險監測，能客觀反映ICU護理質量評價的內容和要求，能較全面的評價ICU的護理質量，這也與國內其他學者相關研究較為一致[10-11]。而根據三級條目重要賦值情況，醫護人員的急救知識技能、ICU的院內感染控制、重要管道的非計劃拔管的預防是ICU護理質量管理的重要環節。

3.3 重癥監護室護理管理質量評價標準的構建有助于監護室護理工作的持續改進

一直以來，對ICU護理人員的培訓重視專業知識、急救技能、高新技術的學習和掌握。國家對ICU的規范要求、學科建設基本要求和指南了解不夠深入，對影響質量的因素掌握不全面，導致工作中存在不足和風險。本研究緊密結合國家對重癥監護室的基本要求、學科建設指南及綜合醫院評審標準等，構建ICU的護理管理質量評價標準，有助于一線護理人員及護理管理者全面了解國家對ICU?？频南嚓P要求、用標準規范和指導護理行為，保證ICU的護理質量。同時通過全面分析質量評價結果，促進護理質量的改進，達到質量的常態化管理，促進護理質量的規范化、科學化發展[12-13]。