消瘦患者急性闌尾炎小切口開腹與腹腔鏡手術的臨床比較

曾濤(通訊作者) 鐘敏

（1武漢科技大學附屬漢陽醫院普外科 湖北 武漢 430050）

（2武漢軍械士官學校門診部 湖北 武漢 430075）

闌尾炎分為慢性闌尾炎和急性闌尾炎兩種[1]，急性闌尾炎是發生率最高的急腹癥，尤以基層醫院多見，若不及時治療將可能出現闌尾穿孔、化膿等問題，甚至導致死亡[2]。闌尾炎的常規治療手段為闌尾切除，傳統的治療方法為開腹闌尾切除手術，其效果得到廣泛認可[3]，腹腔鏡闌尾切除術（LA）以其創傷小、疼痛程度低輕、住院時間短、腹腔探查清楚全面、切口小、切口感染率低、病情康復快等優點逐漸為大多數患者及醫師所接受。但對于急性闌尾炎患者是否首選腹腔鏡闌尾切除術實施治療尚存爭議。大部分學者表示，其應該在有選擇性指征時方能使用[4]。本研究回顧性分許我院2015年4月—2018年4月132例急性闌尾炎行闌尾切除患者，分析開腹與腹腔將闌尾切除術的優缺點，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2018年4月于本院132例急性闌尾炎患者。分為OA組和LA組。OA組：70例，其中男性36例，女性34例，年齡7～81歲，平均33.4（33.4±11）歲；LA組：62例，其中男性34例，女性28例，年齡15～77歲，平均36.1（36.1±9）歲。

1.1.1 入選標準 有轉移性右下腹痛后持續性右下腹痛病史，所有患者術前均行B超或CT檢查提示闌尾增粗或有闌尾糞石，查體有右下腹壓痛，臨床診斷為急性闌尾炎，并經術后病理證實。術前向患者交代OA及LA各自的手術方法及優缺點，讓患者自行選擇相應的手術方式。OA組消瘦患者選取腹部脂肪厚度2cm以內的患者。

1.1.2 除外標準 術前診斷闌尾周圍膿腫、診斷不明、發病超過36小時以上的、中轉開腹、妊娠期闌尾炎、合并嚴重的基礎疾病及術后進入ICU的患者。向心性肥胖及腹壁肌肉發達的患者亦除外。

1.1.3 術后病理檢查顯示 急性單純性闌尾38例，蜂窩織炎性闌尾炎（或伴有闌尾系膜炎65例，壞疽及穿孔性闌尾炎29例，1例有合并闌尾血吸蟲病。兩組患者在性別、年齡、闌尾炎的病情及類型上差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 OA組闌尾處理方法 連續性硬膜外麻醉下，患者取平臥位，取壓痛最明顯處與麥氏切口方向一致的斜行切口，長約2.0～2.5cm，切開皮膚及淺筋膜組織，順著肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，對腹內斜肌和腹橫肌作鈍性分離，兩把小彎鉗交替提起腹膜，切開腹膜后將腹膜外翻并固定在護皮巾下，小拉鉤拉開切口顯露術野。直視下順升結腸到回盲部查看闌尾根部，若闌尾無法直視可取長鑷子輕柔的撥開大網膜及腸管。由于患者消瘦，腹腔內腸系膜及網膜脂肪組織均不發達，一般較易暴露闌尾。依據闌尾的位置、粘連情況，可采用順行或者逆行切除闌尾，殘端以活力碘溶液和生理鹽水處理。在盲腸漿肌層距闌尾根部約0．5cm處作1荷包縫合，收緊縫線的同時將闌尾殘端包埋，置入濕鹽水紗條蘸干腹腔內滲液，視腹腔積液情況決定放置引流，確認術野無活動性出血，清點器械、紗布無誤，連續縫合腹膜，在腹外斜肌腱膜及皮膚層各縫合兩針。

表 兩組患者各指標比較

1.2.2 LA組闌尾處理方法 行氣管插管靜脈全麻，頭低足高左側傾斜位。手術采用“3孔法”取臍左旁1cm切開1cm皮膚切口插入10mm的套管針，建立人工氣腹，維持氣腹壓力為13mmHg，置入鏡頭，探查腹腔，穿刺時有無副損傷。于麥氏點上方4cm處置入1個10mm Trocar（主操作孔）。另于左髂臍連線中點處置入1個5mm Trocar（輔助操作孔）。取頭低腳高左側15°體位，吸凈腹腔積液，提起盲腸找到闌尾，分離粘連，使用超聲刀或高頻電刀處理闌尾系膜到根部，電凝貼緊闌尾的系膜至蒼白后電鉤或組織剪剪斷闌尾系膜[5]。以套扎線圈套扎闌尾后剪斷闌尾，以電凝滅活殘端黏膜，將標本裝入標本袋自右下腹Trocar取出，視病情置盆腔引流管。

1.3 觀察指標

手術時間（劃刀切皮到縫合完最后一針的時間）、術后排氣時間、切口感染率、并發腸梗阻、術后住院天數、術后使用鎮痛治療、住院總費用。

1.4 統計學處理

2.結果

無一例中轉開腹，OA 組在術后使用鎮痛藥、住院費用上和LA相比有顯著差異（P＜0.05），而兩組在手術時間、術后消化道功能恢復時間、住院時間、術后切口感染、術后腸梗阻上無統計學意義（P＞0.05）。附見表。

3.討論

90年代初，從腹腔膽囊切除術在迅速在國內推廣應用開始，微創手術收到歡迎，經典手術受到挑戰。LA用于臨床已有20余年，然而對于其療效和并發癥發生率仍有爭議[6]。究其原因，LA術較傳統經典的OA術來說，還是有很多難以克服的弱點。

3.1 腹腔鏡闌尾切除術患者的手術后恢復時間快，但是治療費用高，難以被廣泛推廣[7]。費用增高的原因主要在于麻醉的選擇（目前常規的腹部腹腔鏡手術均選擇插管全麻）、腹腔鏡設備器械的使用以及一次性耗材的使用方面，如何降低費用是較困惑的問題。通過縮短術后住院時間來減少LA患者住院費用的辦法收效甚微，因為根據筆者的經驗，LA術后3天內85%的醫療費用均已產生，而常規術后1周可拆線出院，故提前1～2天出院對費用的消減不會產生明顯的影響。田宋君等認為全民醫保可以消除LA帶來患者經濟上的負擔[8]，但是在大城市里仍然有著大量的外來務工人員、異地醫?；颊?，現實中的醫保未能全面覆蓋、跨區域結算未完全聯網導致他們的報銷存在著很大的困難。

3.2 有些患者認為開腹手術較腹腔鏡手術“做得干凈一些”，雖然只是個別普通老百姓對醫學高科技的不了解而已，但當術中出現中轉開腹后，相當一部分患者就認為手術失敗，從心底里他們是不接受的。在絕大多數患者盡享微創之悅的同時，也有個別患者遭受了如果使用常規開腹或許不會發生的嚴重并發癥的不幸，甚至付出生命的代價。合理的微創能夠有效地改善和提高外科治療效果，不恰當地選擇微創則會事與愿違。

3.3 患者闌尾切除手術困難主要與患者腹壁脂肪肥厚切口暴露困難有關，同時腹壁脂肪肥厚增加可術后切口脂肪液化和切口感染的發生率，WHO等機構推薦腰圍（WC）作為評價中心性肥胖首選指標[9]，但對于闌尾切除術，術前我們并未常規測量WC，而是經過目測患者向心性肥胖的程度、觸診腹壁脂肪肥厚程度來評估，根據術中切口來明確腹壁脂肪厚度，選取腹壁脂肪厚度為2cm以內的患者定義為消瘦患者而作為入選條件，與世界衛生組織將成人消瘦(thiness)定義為BMI＜18.5kg／m2，標準不同，顯得不夠客觀。

3.4 綜上所述，本研究表明，消瘦患者小切口OA較普通患者LA手術痛苦小，醫療費用低。故選擇合適的患者和病例，消瘦患者小切口OA較LA具有明顯的優勢，值得推廣，尤其適合廣大基層醫院。