門診藥房退藥原因分析及改進對策

何行厲

（江蘇省蘇州市立醫院東區藥劑科 江蘇 蘇州 215001）

藥品是醫院的醫師給患者治療環節中不可缺少的物品，是用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能并規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。門診藥房是醫院、藥品、患者三者之間的媒介。藥品的質量關系到患者用藥安全，根據《醫療機構藥事管理暫行規定》第六章第二十七條規定：為保證患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換。但在實際應用過程中，門診藥房經常因為諸多因素，不得不為患者進行退藥處理。這既給患者用藥帶來不安全因素，同時也不利于門診藥房的管理。現將門診藥房近期退藥情況進行匯總并進行分析，擬找到核心原因，以改善患者頻繁退藥狀況。

1.資料與方法

收集門診藥房2017年7月—12月退藥記錄共479例，運用Excel 2010軟件對資料匯總，按照退藥原因、退藥種類、退藥科室等進行歸納、整理并統計與分析。

2.結果與分析

2.1 退藥原因統計顯示：患者因自備藥品而退藥的所占比例最大，為21.50%；其次為患者不明原因的個人要求，所占比例為20.46%；ADR發生導致的退藥比例為14.82%，位居第三位；醫師多開藥品導致的退藥比例為11.69%，位居第四。見表1。

表1 每月退藥原因

2.2 退藥科室統計

兒科患者退藥位居第一，退藥數為167，占退藥比例為34.86%；神經內科退藥數為46，比例為9.60%，位居第二；皮膚科退藥數為41例，比例為8.56%，位居第三。見表2。

表2 退藥科室統計

3.討論

3.1 退藥原因分析

3.1.1 患者方面 原因主要分為以下幾類：（1）因家中自備同樣藥品進行退藥，該原因與醫師開具處方時未詳細了解患者以往使用的藥品情況，而根據現有疾病開具藥品，導致重復給患者開藥。（2）患者要求：患者查看說明書后，擔心該藥品的不良反應可能會損害身體，產生恐懼心理，要求退藥；對于特殊貯存的藥品，如雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片、重組牛堿性成纖維細胞生長因子等需要2～8℃避光干燥處保存，但部分患者無相應貯存條件保存藥品導致要求退藥。（3）嬰幼兒頭皮及四肢靜脈較細，穿刺比較困難，護理人員在打針時，嬰幼兒較恐懼，常哭鬧躁動不止，加上部分護士對嬰幼兒靜脈穿刺技術不過硬，家長又心疼子女要求一針見血，護士壓力較大，故穿刺較難；輸液過程中嬰幼兒也經常不小心將針頭拉出，造成重新輸液。嬰幼兒的靜脈不易找到，且不容易固定，故嬰幼兒穿刺和成人相比較困難[1]。家長因此會放棄輸液，要求退藥。（4）醫院周邊有不少社會藥房在銷售處方藥與非處方藥，并且由于進貨渠道不同，生產廠家及品牌不同，社會藥房與醫院藥房的藥價存在差異[2]。患者進行對比或付費后發現價格較貴，以醫院價格高為由，要求退藥。（5）患者或其家屬由于工作比較繁忙，無充裕時間進行霧化吸入等藥物治療，要求醫師改用其他藥物。（6）患者在收費后，權衡利弊，決定放棄手術、停止使用藥物。

3.1.2 醫師方面 醫師開具電子處方時未看清數量導致多開藥品，電腦操作失誤輸入錯誤的數量或藥名，同一藥品有不同生產廠家，開具的藥品與患者所要求不符，以上原因在醫師原因中占較大比例。例如鹽酸二甲雙胍片，患者需要國產藥物，但醫師開具合資企業的產品，患者因為不是一直服用的藥品，要求退藥。另外，患者因患有多種疾病需要同時就診幾個科室，醫生在不了解的情況下給予開具相同或類似的藥品。

3.1.3 不良反應 抗菌藥物所引起的ADR占不良反應所致退藥原因中首位，主要集中在?-內酰胺類、大環內酯類的藥物使用方面，多出現皮疹、瘙癢、腹瀉、嘔吐等過敏反應。例如患者在靜脈輸注阿奇霉素后，出現惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，無法忍受要求停藥并換用其他藥品。使用鹵米松軟膏后，患者用藥部位出現瘙癢、刺痛等刺激性癥狀而停藥。

3.1.4 其他方面 由于藥品廠家生產數量較少，出現供貨商供貨短缺問題，導致藥學部藥品缺貨，以至于患者付款后發現缺藥而退藥。電腦系統出現故障導致醫生開具的藥品錯誤。醫保患者因就診時未帶社保卡，自費取藥過后換發票退藥重新取藥。

4.改進措施

4.1 改進醫院HIS系統

根據國衛辦醫發〔2018〕14號所發通知《關于印發醫療機構處方審核規范的通知》，在醫生操作系統中加入前置審方系統，自動報警系統可以及時提醒醫師[3]。對于藥房所缺的藥品能給于醫師提示或者無法開具處方。醫師不合格的處方如超量、用法錯誤、不同科室開具相同藥品等情況給于提示。患者的疾病與藥物有配伍禁忌的，能及時識別。同時，藥師通過審方系統發現不合格的處方，為患者合理用藥提供安全保障。

4.2 加強藥師學習，提高業務水平

2018年7月衛健委、中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部三部委聯合制定的《醫療機構處方審核規范》，規范指出，藥師是處方審核工作的第一責任人。所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。這既是對藥師地位的肯定，也是對藥師工作的鞭策。藥師不能再滿足于單純的配發藥品工作，需要藥師學習藥學、醫學等相關知識，多參加各類培訓課程，利用所學知識把好“四查十對”關，及時發現不合格處方，減少退藥。

4.3 做好藥學服務工作

對患者詳細交代藥品的用法用量及注意事項等內容，讓患者了解藥物可能會發生的不良反應，藥師不再是臨床用藥的觀望著，而真正成為參與者。發現短缺藥品及時告知醫師，將工作做在前面，讓醫生及早獲得信息，選擇可替代的藥品給予患者。匯總每月的退藥記錄并進行分析，與醫務部取得聯系，讓醫師了解退藥原因，減少醫師出現的不必要問題。

4.4 開展藥學講座，增強醫師責任心和醫療能力，從醫師宣教出發，普及以上討論中涉及醫師自身存在的問題，擬使其改進[4]。醫師多與患者多交流、溝通，以往用藥、過敏史等要了解清楚，避免因不良反應、禁忌癥等原因所導致的退藥情況[5]。使用部分高價藥品，要考慮患者的承受能力，宜選擇價廉物美的藥品。對于不熟悉藥品的用法用量、劑型、規格等建議多與藥師溝通，保證用藥的安全有效。

綜上所訴，門診退藥涉及醫師、藥師、患者、醫保、藥品供應、信息系統等多方面的原因，情況比較復雜。需要藥師對退藥原因進行匯總、分析，針對不同情況采取不同的措施，以減少退藥的成因。讓藥師成為患者的守護者，達到全心全意為患者服務的目的。