加味蘭豆楓楮湯治療陰虛鼓脹療效觀察

李德鋒 梁軍（通訊作者） 丁大偉

（1徐州市醫學科學研究所 江蘇 徐州 221006）

（2徐州市中心醫院 江蘇 徐州 221009）

（3徐州市糖尿病研究所 江蘇 徐州 221006）

（4江蘇省中醫院 江蘇 南京 210029）

肝硬化腹水多見于肝硬化失代償期，屬中醫“鼓脹”病范疇。鼓脹為中醫“風、癆、鼓、膈”四大頑癥之一，治療頗為棘手，其中尤以陰虛鼓脹為難中之難?，F代醫學一般采用護肝、利尿、補蛋白等對癥治療，病情易反復。我國著名肝病專家、江蘇省中醫院名老中醫鄒良材所創“蘭豆楓楮湯”治療陰虛鼓脹療效顯著[1]，筆者臨證在常規西藥治療基礎上，使用加味蘭豆楓楮湯治療陰虛鼓脹取得了較好的療效，結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準

西醫診斷標準：參照2006年2月中華醫學會肝病學分會制定的慢性乙型肝炎臨床診斷標準及酒精性肝病臨床診斷標準[2]：慢性乙型肝炎及酒精性肝病導致的肝硬化；腹脹，腹部膨隆，腹壁繃緊發亮，狀如蛙腹，尿量減少；移動性濁音陽性；超聲檢測證實有腹水，程度按文獻標準判定，排除癌性、心源性、腎源性、結核性等其他性質腹水。

中醫診斷與辨證標準：參照2005年10月中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會《肝硬化中西醫結合診治方案》中醫證型之肝腎陰虛證[3]：

主癥：腰痛或腰酸腿軟；脅肋隱痛，勞累加重；眼干澀；五心煩熱或低熱；舌紅少苔。

次癥：耳鳴、耳聾；頭暈、眼花；大便干結；小便短赤；口干咽燥；脈細或細數。

證型確定：具備主癥3項，或主證2項加次證2項。

1.1.2 一般資料 選擇就診于徐州市中心醫院、江蘇省中醫院住院或門診的陰虛鼓脹患者60例。運用隨機、平行對照的方法，設計加味蘭豆楓楮湯治療組30例、常規西藥基礎治療對照組30例。治療組30例中乙肝后肝硬化27例，酒精性肝硬化3例，其中男18例，女12例，年齡最小34歲，最大86歲，平均年齡（61.93±12.80）歲，病程0.5月～130月，中位病程時間18月；對照組30例中乙肝后肝硬化24例，酒精性肝硬化6例，其中男20例，女10例，年齡最小35歲，最大85歲，平均年齡（57.13±12.59）歲，病程0.5月～120月，中位病程時間11月。兩組病例在年齡、性別、病程及病例選擇上，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：在常規西藥治療基礎上加用加味蘭豆楓楮湯治療，每日1劑，煎2次，每次煎取150ml，兩煎混合，于早、晚餐后30分鐘分二次服用（處方：澤蘭、楮實子各20g、路路通10g、黑料豆、沙參、麥冬、生地黃、茯苓、蘆根、當歸、佛手各15g、丹參20 g、桃仁、白芍各10g、桂枝5g、淡附片3g）。

對照組：常規西藥基礎治療，如保肝、補蛋白、利尿、抽腹水、維持水電解質平衡等。

療程：8周為一個療程，兩組均治療一個療程。

1.3 療效評定標準

參照2011年中國中西醫結合學會消化疾病專業委員會修訂的《肝硬化腹水中西醫結合診治方案》制定以下標準[4]：

顯效：腹水及肢體水腫完全消失，主要癥狀消失，肝功能主要指標轉氨酶、膽紅素等完全或基本恢復正常。

有效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水量減少≥50%，癥狀減輕，查體可叩及輕度移動性濁音，肝功能主要指標降低≥50%。

無效：腹水無減少，甚至增加，癥狀無改善，甚至加重，病情出現惡化或并發癥。

1.4 統計學處理方法

統計分析采用SPSS17.0軟件包進行處理。定性資料采用卡方檢驗或秩和檢驗。定量指標符合正態分布用t檢驗，不符合正態分布用秩和檢驗。假設檢驗統一使用雙側檢驗，給出其相對應P值。以P＜0.05作為檢驗的差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組總體臨床療效比較

見表1。

表1 兩組總體臨床療效比較

2.2 兩組有效腹水消退時間比較

見表2。

表2 兩組有效腹水消退時間比較

3.討論

鼓脹又稱“水蠱”、“蜘蛛蠱”，是以腹部膨脹如鼓命名，以腹脹大、皮色蒼黃，脈絡暴露為特征的一類疾病。多見于現代醫學的肝硬化失代償期。多因酒食不節、情志所傷、勞欲過度等致肝脾腎三臟受損，氣血水停聚腹中而成。其病機為本虛標實，虛實夾雜。正虛主要是肝脾腎虧損，以肝腎陰虛較為多見、嚴重，故肝腎陰虛為病之本[5]。治療以滋補肝腎、活血利水為大法?！瓣柼撘字危幪撾y調”，臨證尤以陰虛鼓脹治療最難把握尺度。

蘭豆楓楮湯由澤蘭、黑料豆、路路通、楮實子組成，具有滋養肝腎、行氣活血利水之效。楮實子甘寒，入肝脾腎經，能滋腎益陰、健脾利水，治腎虛水氣浮腫?！端幮酝肌贩Q其為“補陰妙品”，其補肝腎之功與枸杞相仿，利水消腫與澤瀉相似，兼二者之長而無助水傷陰之弊，治陰虛水腫甚佳?，F代藥理學證明其有明顯的利尿作用。龐氏等[6]觀察顯示楮實子紅色素能顯著清除超氧陰離子及羥基自由基，抑制小鼠紅細胞溶血和肝勻漿自氧化，對肝線粒體有保護作用。澤蘭苦辛微溫，入肝脾經，善活血行水，治身面浮腫、癥瘕瘀滯等?！侗静萸笳妗贩Q其能“入脾行水，入肝活血”。現代藥理研究認為澤蘭對實驗性大小鼠有較好的抗肝硬化作用，能抗肝纖維化，降低轉氨酶，使血清總蛋白、白蛋白顯著升高[7]。路路通又名楓實，苦平，入肝腎經，《中華本草》曰：能利水除濕、疏肝活絡，主治水腫脹滿等?！毒V目拾遺》曰：“其性大能通十二經穴，故治水腫脹滿用之，以其能搜逐伏水也?！庇泻芎玫睦ńj之效。藥理研究發現其中的樺木酮酸有明顯的抗肝細胞毒性作用，對大鼠肝細胞毒性有明顯保護作用，其生藥在臺灣作保肝藥[8]。黑料豆甘平，入脾腎經，能活血利水、滋補肝腎、健脾益氣，治水腫脹滿等。現代藥理研究認為[9]：其所含大豆總皂甙有明顯保肝作用，可顯著抑制過氧化脂質所致大鼠肝損傷，使血清轉氨酶及游離脂肪酸明顯降低，所含磷脂可使肝內脂肪蓄積減少。楮實子合澤蘭補益肝腎之陰兼能活血行水，澤蘭合路路通活血利水通絡、血水同治，楮實子、黑料豆合用既能滋補腎水以治本又能活血利水治其標。此方藥味精干，組合周密，標本兼顧，補益肝腎而不滋膩，活血利水而不傷正，共奏滋養肝腎、活血、養陰利水之效。

加味蘭豆楓楮湯由蘭豆楓楮湯加味組成。方以楮實子、澤蘭為君藥，以路路通、黑料豆、沙參、麥冬、生地黃、蘆根、丹參、桃仁、當歸為臣藥，以茯苓、佛手、桂枝、白芍、淡附片為佐藥。方中沙參、麥冬、生地黃、當歸合用，取一貫煎之意。一貫煎為滋陰疏肝名方，為防川楝子力猛，本方代以佛手，補肝疏肝兼顧，以補為主，使肝體得養，又無滯氣之弊。《中藥方劑現代研究》認為一貫煎能保護受損肝細胞，顯著減輕肝細胞壞死，恢復酶系統代謝功能，改善慢性肝病的病程[10]。方中伍以桂枝、白芍，取桂枝湯之意。桂枝湯為仲景眾方之冠。劉渡舟[11]認為桂枝辛溫，溫經通陽、疏風散寒，芍藥酸苦微寒、斂陰和營，二者一辛一酸，一散一斂，一開一合，具有滋陰和陽，調和陰陽、營衛、氣血及脾胃功效，陰陽協調，虛損受益，則肝腎陰虛自復。桂枝可溫陽、化氣行水，功效與鼓脹病機切合，量雖輕卻有四兩撥千斤之效。伍以少量附片上助心陽以通脈，中溫脾陽以助運，下補腎陽以益火，以鼓舞腎氣、補少火而溫陽化氣利水。附片、桂枝伍滋陰藥，既無燥熱傷陰及養陰滋膩之弊，又達以陽行陰、利水消腫之效。方中桂枝、茯苓、桃仁、白芍合用，取桂枝茯苓丸之意。桂枝茯苓丸能通陽行水、活血化癥，祛邪以固本，下瘀不傷正，行水不傷陰，兼顧陰陽，并調氣血?，F代醫學[12]通過對血液流變學及甲皺微循環檢查等明確腹水均有不同程度的血瘀，活血化瘀藥不但能改善血流及肝功能，且有調整人體免疫功能及消除免疫復合物損害之效，有利于肝功能恢復，防止腹水發展。伍以丹參、當歸養血活血，活血不傷正，養血不助瘀。合以少量淡附片溫通活血利水。佐以佛手疏肝理氣，氣行則血行。方中桂枝配伍茯苓，取苓桂術甘湯之意。苓桂術甘湯是治療痰飲病基本方，是“溫藥和之”治則的具體運用。取茯苓甘淡之性，健脾利濕以化飲；飲屬陰邪，非溫不化，故以桂枝溫陽以化飲；苓桂相伍，一溫一利，溫化滲利，又能健脾固中，治療陰虛鼓脹，實有異病同治之妙。

綜觀全方，組方配伍嚴謹，水血氣共治，溫化互用，標本兼顧，共奏養陰、利水、活血、溫化、理氣、調節陰陽氣血之效。采用滋陰、利水、溫化、活血法治療陰虛鼓脹，療效顯著。但臨證之時，切勿拘泥于一證一法一方，應做到見微知著，據證治之，才能收到較好效果。還需重視中西互參，辨證與辨病相結合，取長補短，以提高治療鼓脹的臨床療效。