重癥顱腦外傷中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的可行性與優(yōu)勢(shì)分析

陳浩東 金光喜

（南京市六合區(qū)人民醫(yī)院腦外科 江蘇 南京 211500）

重癥顱腦外傷在臨床中具有較高發(fā)生率，會(huì)對(duì)患者健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，42%～70%患者會(huì)因此而死亡。該疾病患者通常會(huì)合并顱內(nèi)高壓，臨床中主要開展常規(guī)開顱手術(shù)治療，但通常難以收獲顯著效果[1]。常規(guī)手術(shù)無法將顱底、顳極、額極充分暴露，難以明確出血來源，無法將壞死腦組織徹底清除，在減壓不充分的情況下甚至?xí)l(fā)生腦膨出、惡性腦水腫、腦組織嵌頓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率。相關(guān)研究[2]顯示，針對(duì)重癥顱腦外傷患者開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)效果顯著，基于此本研究選擇我院收治的重癥顱腦外傷患者160例，對(duì)其中80例開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月—2016年12月收治的160例重癥顱腦外傷患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)手術(shù)指征，將納入的觀察者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組，每組各80例。常規(guī)組中包括女36例、男44例；年齡范圍24～65歲，平均（45.6±3.7）歲；損傷類型：單純硬膜下16例，硬膜外14例，遲發(fā)性血腫10例。實(shí)驗(yàn)組中包括女38例、男42例；年齡范圍25～67歲，平均（45.8±3.8）歲；損傷類型：單純硬膜下34例，硬膜外26例，遲發(fā)性水腫20例。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組接受常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)，依據(jù)頭顱CT，于額顳頂部開顱并清除血腫，骨瓣直徑需比血腫直徑略大，以達(dá)到減壓效果。實(shí)驗(yàn)組接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，將患者頭部偏轉(zhuǎn)45°，制作切口點(diǎn)于對(duì)側(cè)部位耳前方及顴弓上緣1.0cm處，沿發(fā)際線邊部至乳突上級(jí)，后至頂骨正中線，順沿弧形向上，產(chǎn)生10.0×15.0cm骨窗。然后將硬膜下、腦中壞死組織及血腫清除，之后弧形剪開硬腦膜，并進(jìn)一步清除，沖洗后關(guān)顱、縫合、包扎[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后一周，應(yīng)用GCS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后。根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高評(píng)分15分，最低評(píng)分3分。并對(duì)患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥的類型及其相應(yīng)癥狀的人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分情況比較

術(shù)后一周兩組患者GCS評(píng)分每個(gè)分?jǐn)?shù)階段出現(xiàn)的患者人數(shù)比較，實(shí)驗(yàn)組患者GCS評(píng)分為15分的患者明顯多于常規(guī)組P＜0.05。

表1 兩組患者GCS評(píng)分情況比較[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

患者在治療出現(xiàn)并發(fā)癥的類型和相應(yīng)人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較P＜0.05，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯少于常規(guī)組。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

重癥顱腦外傷在臨床中具有較高發(fā)生率，其臨床表現(xiàn)包括肢體癱瘓、感覺障礙、意識(shí)障礙、失語、頭痛、惡心等，此外，腦干損傷患者會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，顱底骨折患者會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻漏、耳漏[4]。該疾病主要病理變化就是顱內(nèi)壓增高，所以治療主要目標(biāo)就是降低顱內(nèi)壓。當(dāng)前臨床中針對(duì)重癥顱腦外傷主要開展手術(shù)治療，常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)清除血腫和壞死組織過程中，會(huì)將一部分正常腦組織切除，這會(huì)嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能，且減壓效果不佳，腦組織也會(huì)因缺血而發(fā)生壞死[5]。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)，能清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，比常規(guī)開顱減壓術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）暴露范圍廣，骨窗位置低，直視下可對(duì)額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血。（2）減壓充分，由于骨窗范圍前達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了腦腫脹對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的。（3）必要時(shí)切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過腦水腫高峰期。（4）避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。如早期及時(shí)實(shí)施大骨瓣開顱手術(shù)，則可以及時(shí)清除患者的顱內(nèi)血腫及部分失活的腦組織，并可以阻斷顱腦損傷病理過程的發(fā)生。研究結(jié)果提示，重癥顱腦外傷中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)可行性高，治療效果確切，兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯少于常規(guī)組（P＜0.05）。痛苦少，耐受性更高，該研究結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[6]一致。原因在于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療過程中骨窗較大，能夠促進(jìn)腦疝復(fù)位，可對(duì)顱內(nèi)壓形成進(jìn)行有效控制，并使腦組織和靜脈回流得到有效改善，腦組織缺血引起的損傷也會(huì)因此而顯著降低，最終有效保護(hù)腦組織[10]。同時(shí)該術(shù)式還能夠?qū)⑶帮B窩、中顱窩、額顳頂葉充分顯示出來，這樣處理壞死組織時(shí)便能夠獲得良好的術(shù)野，可明顯提升大骨瓣骨窗塌陷和異常疝改善情況，更便于促進(jìn)手術(shù)順利完成，利于減少遲發(fā)性血腫和再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥[7]。但鑒于本研究所含樣本量較少，因而還需要通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，開展多中心研究來證實(shí)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦外傷效果確切，能夠有效改善患者顱內(nèi)高壓癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，值得臨床上推廣及應(yīng)用。