食道造影和螺旋CT檢查在先天性食管閉鎖及食管氣管瘺的診斷價值對比研究

黨保華

（鄭州大學第三附屬醫院 放射科，河南 鄭州 450052

先天性食管閉鎖（congenital esophageal atresia,CEA）為新生兒期較常見且較嚴重的消化道畸形之一，CEA的人群發病率約2.4/10 000[1]，是新生兒時期需緊急處理的畸形，多數合并食管氣管瘺（tracheoesophageal fistula,TEF）及其他并發畸形。由于未引起足夠重視，治療不及時，因患兒饑餓、繼發性的吸入性肺炎或其他更為嚴重的并發癥，造成患兒短期內死亡。因此，為了提高患兒的成活率，早期診斷、及時治療就變得尤為關鍵[2]，而影像學檢查是本病的主要檢查手段之一。近20年來，食管閉鎖的治療取得了較大的進展，總生存率超過90%[3]，主要因素是術前診斷的準確性提高。本文回顧性分析36例臨床診斷為先天性食管閉鎖病例，探究不同影像學檢查方法對新生兒食管氣管瘺和食管閉鎖的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第三附屬醫院小兒外科及新生兒科2017年1月1日-2018年4月16日共36 例患兒，其中男患兒20例，女患兒16 例，男女比例為5︰4；平均日齡（2.4±1.5）d；其中足月兒13例，早產兒23例；平均體重為（2 300±1 000） g。合并椎體畸形者2例，心血管畸形者8 例，肺炎者12例。臨床癥狀多為第一次喂奶時發現，喂奶時乳汁即從鼻腔或口腔流出，表現為口吐泡沫、流涎、進食后嗆咳同時伴面色發紺等癥狀。入院后，絕大多數患兒在食管近端間斷抽吸胃內容物，同時進行抗感染、保溫及糾正酸堿失衡等治療。

1.2 臨床分型

根據Gross分型，臨床上將食管閉鎖和食管氣管瘺分為5型：I型是指食管閉鎖的近遠端均為盲端，且兩端距離較遠，無食管氣管瘺；II型是指食管氣管瘺位于近端，盲端位于遠端，且兩端距離較遠；III型是指食管氣管瘺位于遠端，盲端位于近端，該型又根據兩端的距離分為IIIa型（兩端距離≥2.0 cm）和IIIb型（兩端距離＜2.0 cm）；IV型是指近遠端均有食管氣管瘺；V型是指只有食管氣管瘺，但無食管閉鎖者。

1.3 檢查方法

36例均行食管造影及螺旋CT（spiral computed tomography,SCT）容積檢查，其中食管造影檢查方法：采用意大利的OPERA T90 FP機器進行胃腸造影檢查，經鼻置放胃管，當其插入受阻后再在透視下經胃管緩慢注入稀釋的碘海醇1～2 ml，分別取前后位、左右側位攝片，顯示食管盲端，造影結束后立即將對比劑抽出，防止反流引起窒息。或者用5 ml注射器經口緩慢滴入碘海醇，讓患兒自行吞咽，保持側臥位，避免嗆咳，待食管顯影，停止注入對比劑，同時備好消化道抽吸設備，備嗆咳時使用。其中2例經胃造瘺后再行下段食管造影檢查，所有患兒行食管造影檢查順利，顯影效果滿意。

患兒SCT檢查采用西門子64排螺旋CT（64-slice spiral CT）機，掃描前患兒均下胃管，用注射器通過胃管吸出食管內分泌液，使用10%水合氯醛0.5 ml/kg鎮靜，豎立位抱約5～10 min后，將患兒放置檢查床上，并向食管內注入空氣5～10 ml，以更好地顯示近端食管盲袋。患兒均行經自下頜螺旋掃描至膈面水平橫斷位容積掃描，對掃描數據層厚、層間距均為0.6 mm，采用標準算法重建，重建后將數據傳送到西門子后處理工作站，得出多平面重建（multi-planar reformation,MPR）及容積重建（volume rendering,VR）等三維重建結果，系統能夠根據組織結構的閾值憑借自動識別功能，利用VR容積再現技術重構出三維模擬圖像[4]，可以清晰顯示閉鎖食管盲端和氣管的解剖情況、觀察瘺管或瘺口位置及測量兩個閉鎖食管盲端的距離。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17統計對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

根據Gross分型法，I型2例、III型32例（IIIa型10例，IIIb型22例）。V型1例，IV型1例。10例合并其他畸形，其中合并椎體畸形者2例，心血管畸形者8例，肺炎者12例。食管造影顯示34例患兒近端呈盲端，于廓入口水平可見充氣盲袋影，其直徑寬于支氣管內徑，遠端食管氣管瘺者2例。2例胃腸內均未見充氣影，根據有無氣管食管瘺，可以確定是I型還是II型，但不能準確測量兩盲端的距離。其余34例患兒因胃腸內有充氣陰影，提示腸氣來自瘺下段或者無食管閉鎖，即單純的食管氣管瘺，即III型和IV型、V 型，只能進一步分型，但是具體定位是IIIa型或是IIIb 型存在一定的困難，誤診6例。造影顯示第2～5 胸椎水平為近端閉鎖食管盲端的好發部位，即可以合并食管氣管瘺，也可以不合并食管氣管瘺；2例I型胃造瘺術后經造瘺管注入對比劑，顯示下段閉鎖盲端的位置；造影檢查中有4例見對比劑經會厭反流嗆咳進入氣管內，至部分氣管及分支顯影。

36例均進行SCT檢查，其中I型2例、III型32例，上端閉鎖食管的位置、形態均可通過三維重建后處理圖像清楚顯示，絕大多數上端閉鎖的患者其盲端擴張，末端約位于T2-5水平。對于能顯示出遠端瘺管或瘺口的病例，需要測量瘺管、瘺口的大小及與上端閉鎖食管盲端的距離。其中≥2.0 cm者10例，上下盲端間距平均（2.41±0.32） cm（2.0～3.2 cm），＜2.0 cm為22例，平 均（1.35±0.32）cm（0.4～1.9 cm）。SCT所 測食管閉鎖盲端與食管遠端的距離與手術時測量值分 別 為（1.25±0.80）cm、（1.26±0.82）cm，兩者對比差異無統計學意義（P =0.0718）。III型32例中，瘺口位于氣管隆突處19例，位于隆突上方3例，位于隆突下方8例，2例瘺口未顯示，顯示最小瘺口約2 mm（調整窗寬窗位后所得）。按Gross分型方法，36例患者中，I型患者2例，III型患者32例，IIIa型患者10例，IIIb型患者22例，V型患者1例，IV型患者1例，見圖1。

圖1 不同病理結構成像

3 討論

先天性食管閉鎖在新生兒時期發病率并不低，排在消化道畸形的第3位，位于肛門直腸畸形和先天性巨結腸之后。因其是危及患兒生命的嚴重畸形，應盡早行手術治療。胚胎時期，食管閉鎖的患兒由于無法吞咽羊水，故母親在孕期行超聲檢查一般會有羊水過多的病史，這些患兒在出生后會出現唾液增多、頻繁吐白沫等癥狀，早期發現的時期一般為第一次哺乳時，患兒不能下咽或者咽下幾口即開始嘔吐。嚴重者會引起嗆咳及青紫，甚至窒息、呼吸停止等。但是在清除嘔吐物后，患兒上述癥狀便可消失。再次喂奶，仍會出現上述同樣癥狀。如果得不到早期的診斷和治療，多數患兒會在3～5 d內死亡。

CEA合并TEF是一種復雜而少見的先天畸形，患兒在生后不久就出現口吐白沫，每次吃奶后嗆咳、氣促，反復發紺，試插胃管不能進入或反折則高度懷疑該病。部分患兒因來不及治療，往往因并發癥死亡，因此早期診斷是及時手術治療的前提。以往食管造影檢查是診斷本病的主要確診依據，可明確診斷本病，上端盲端位置可以清晰顯示，但下端盲端及瘺口、瘺管卻難以清楚顯示，大部分依據食管上段盲端的位置來估計，一般認為盲端底部位于T2椎體水平以上認為IIIa型，盲端底部位于T2椎體水平以下則被認為是IIIb型，而不能直接測量兩盲端的距離，該方法很容易出現誤差，而導致分型錯誤，從而影響精準手術治療方案的制定，由于新生兒生理的特殊性及該疾病本身的復雜性，術后并發癥的發生率仍然較高[5]。

本研究中，有6例術前經食管造影診斷為IIIa型，但術后為IIIb型，與SCT診斷相同。因此，依靠食管造影估計兩盲端距離的方法并不準確。而且新生兒喉部的吞咽發育尚不成熟，當使用食管造影成像時，對比劑會經過會厭反流入氣管，不僅會影響觀察效果，而且造影劑對肺也會引起不良后果，故食管造影時，達到檢查目的后，應及時將食管內對比劑抽出，同時備吸入嗆咳的搶救設備，以防止意外發生。本研究中2例胃造瘺后經造瘺管注入對比劑可清楚顯示遠端閉鎖的盲端，并可測算兩閉鎖盲端的距離，但對于能一期完成手術的患兒創傷性較大，不易廣泛采用。隨著多層螺旋CT容積掃描技術和后處理技術的迅速發展，螺旋CT容積掃描后獲得的容積數據應用三維后處理技術，MPR圖像密度分辨率較高，且可以進行多平面重建，食管盲端及食管氣管瘺的位置得以清晰顯示，與食管造影相比有明顯的優勢，MPR為二維圖像，難以將氣管、食管與脊柱的空間關系同時在一幅圖像上顯示，但是VR容積再現技術具有層次清晰、立體直觀、對比度好、圖像細膩逼真等優點，正好可以彌補這一缺點[6]，且能明確顯示食管、氣管與脊柱的空間位置關系，而且所得圖像與真實的結構是一致的，矢狀位VR模擬圖像能夠清晰顯示食管上、下段及TEF 等，并能測量和計算食管閉鎖兩盲端的距離，特別是對最常見的III CEA可作出明確診斷。同時SCT還能顯示如肺部炎癥、脊柱、肋骨及心血管系統畸形等并發情況。本研究中有2例瘺口在SCT上未得到明確顯示，考慮兩個因素所致，一是瘺口較小，另一因素為患兒呼吸偽影干擾，所以觀察欠清晰造成漏診。

總之，術前多角度、多方位的MPR及VR容積再現技術可較準確地顯示近端食管盲端及遠端食管氣管瘺的情況，該技術不僅對先天性食管閉鎖的診斷及分型有重要意義，臨床分型不同，其手術方案也有較大差異(如Gross IIIb型可一期直接進行吻合手術，而IIIa型距離較遠，一期吻合較困難，可能需分期手術)，因此術前準確分型對制定手術方案等有重要意義[7]，同時對于術前手術方案的制定以及術后并發癥的預估同樣具有指導意義，從而可以更早期地采取干預措施。 特別是在術中難以發現兩端食管時，本檢查可以清楚顯示；盲端位置不同，手術入路的切口亦不同，而且兩盲端食管距離＞2 cm時，術后發生吻合口漏的可能性就明顯增加，手術時就應充分游離兩側食管以減少食管張力，或分期手術；另外術前了解遠端氣管食管瘺的情況，充分了解病情，準確地預期術中術后可能發生的情況，便于與家長溝通，降低并發癥的發生，避免醫療糾紛的發生。