吸入性抗膽堿能藥物在食管癌患者圍術期肺保護中的作用*

陸阿楠

（河南省焦作煤業集團有限公司中央醫院 藥劑科，河南 焦作 454000）

2009年的《胸外科圍手術期肺保護專家共識》中明確提出胸外科手術中需重視肺保護，采取各種有效措施減少術后肺部并發癥發生，以達到促進患者術后快速康復的目的。食管癌患者手術操作中因肌松劑、乳膠制品、血漿代用品等的使用以及麻醉藥物、手術誤傷等導致支氣管痙攣癥狀，影響術后康復[1-2]。抗膽堿能藥物具有抑制平滑肌收縮、舒張氣道及降低氣道阻力等作用，不少學者認為其在胸外科患者圍術期應用有助于減少肺部并發癥發生[3]。本院應用吸入性抗膽堿能藥物異丙托溴銨在圍術期預防性霧化吸入，降低肺部并發癥發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

在2016年2月-2017年7月在本院胸外科接受電視胸腔鏡下食管癌根治術的食管癌患者中選出140例，納入標準：①確診為食管癌；②術前未接受放化療；③近期無外傷及感染等疾病；④術前檢測無嚴重其他臟器器質性病變；⑤無食管穿孔、活動性出血。排除標準：①心肺功能障礙致無法耐受手術者；②伴有明顯的病變轉移、遠處淋巴結轉移者；③配合治療差的患者；④中途退出研究者。將經納入標準、排除標準篩選的患者按照病區不同分組，對照組70例，男49例，女21例；年齡51～72歲，平均（63.29±3.22）歲；有吸煙史的34例；合并癥：慢阻肺10例，高血壓19例，糖尿病11例；術前TNM分期：I期33例，II期30例，III期7例。觀察組70例，男53例，女17例；年齡48～75歲，平均（63.44±3.28）歲；有吸煙史的32例；合并癥：慢阻肺13例，高血壓17例，糖尿病14例；術前TNM分期：I期31例，II期30例，III期9例。兩組的基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：常規圍術期呼吸道管理方法，術前2周開始戒煙酒，術前1周左右開始超聲霧化吸入氨溴索，每日3次，每次10 min；若伴有呼吸道感染的患者，則需先行抗感染治療，在呼吸道無感染后方可手術。術前1周開始進行呼吸訓練以及心肺功能鍛煉，主要包括深呼吸、咳嗽咳痰訓練、散步及上下樓梯等。術中常規給予呼吸機輔助呼吸。術后鼓勵患者有效咳痰，臥床3～4 d，給予患者常規呼吸道超聲霧化吸入α-糜蛋白酶等。觀察組：在對照組的常規呼吸道管理措施基礎上給予異丙托溴銨霧化吸入，于術前7 d開始霧化吸入，每6 h霧化吸入異丙托溴銨一次。術中將補液量控制在1 500 ml內，術中在機械輔助通氣的同時持續性霧化吸入異丙托溴銨，每1～2 h霧化吸入一次。術后24 h內給予患者早期霧化吸入，在24 h后改為每6 h霧化吸入一次異丙托溴銨，持續7 d，術后早期下床活動。

1.3 觀察指標

收集兩組以下指標：術后肺部并發癥發生率、術后病理性咳痰時間、住院時間和術后第1、3天及第5天的血氣指標，包括動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）、氧合指數［（血氧分壓/吸入氧濃度（fraction of inspiration O2,FiO2）］。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料對比采用t檢驗，重復檢驗計量數據采用方差F檢驗；計數資料以例（%）表示，計數資料對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肺部并發癥發生率比較

觀察組術后肺部并發癥發生率5.71%，低于對照組術后并發癥發生率（17.14%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后肺部并發癥比較 例（%）

2.2 兩組術后病理性咳痰時間和住院時間比較

在病理性咳痰時間以及住院時間方面，觀察組患者均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術后病理性咳痰時間、住院時間比較（±s,d）

表2 兩組術后病理性咳痰時間、住院時間比較（±s,d）

組別 病理性咳痰時間 住院時間觀察組 1.30±0.11 9.43±1.22對照組 2.87±0.23 12.31±1.76 t值 51.522 11.252 P值 0.000 0.000

2.3 兩組術后血氣指標比較

隨著術后康復，兩組患者的PaO2水平和氧合指數（PaO2/FiO2）明顯提高（P＜0.05）；組間對比，術后第3、5天，觀察組患者的PaO2水平和氧合指數（PaO2/FiO2）均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后血氣指標比較（±s,mmHg）

表3 兩組術后血氣指標比較（±s,mmHg）

注：? 組間對比，P＜0.05。

組別/時間 PaO2 PaO2/FiO2觀察組術后第1天 79.45±1.21 240.2±23.1術后第3天 87.81±1.87? 283.2±29.4?術后第5天 95.43±1.44? 313.5±21.5?F值 12.351 27.331 P值 0.000 0.000對照組術后第1天 79.57±1.23 241.0±24.3術后第3天 83.22±2.10 265.4±31.4術后第5天 91.26±1.61 295.4±25.5 F值 9.431 22.376 P值 0.000 0.000

3 討論

胸腔鏡下食管癌根治術以其創傷小、恢復快等優點而得到廣泛推廣應用，目前已成為食管癌的主流術式之一，但是由于術中為了方便操作，常常使肺處于壓縮狀態，術后肺回縮力減弱，黏膜纖毛運動力差[4-5]，無法有效清除痰液等分泌物，加上術后氣道干燥、黏液分泌過多、氣管插管對呼吸肌伸縮功能削弱等因素，導致術后易出現肺部感染、肺不張等并發癥，影響術后康復[6-7]。因此預防術后肺部并發癥是食管癌圍術期的一個重要內容，霧化吸入可改善氣道炎性反應的微環境，稀釋痰液，利于痰液的排出，目前已在臨床上得到廣泛應用。但在圍手術期的肺保護中，如何選擇藥物起肺保護作用還存在一定爭議。鹽酸氨溴索是常用的一種藥物，其是祛痰藥，在呼吸疾病的治療中已應用多年，其在分解呼吸道分泌物的同時可以作用于氣道分泌細胞，促進漿液腺分泌，減少黏液腺分泌，促進痰液的稀釋，進一步促進痰液排出[8]；另外，氨溴索還有助于促進肺泡表面活性物質的生成，降低肺泡表面的張力，避免肺泡萎縮的發生，一定程度上改善呼吸道通氣狀況。同時氨溴索還有抗感染效果，通過超聲霧化吸入方式給藥提高肺部的血藥濃度，持續性抗感染，預防術后肺部感染的發生。因此圍手術期霧化吸入鹽酸氨溴索一定程度上起到肺保護作用，減少術后肺部并發癥，促進術后康復。但是，筆者認為：食管癌患者圍手術期的肺功能損傷主要是因為氣道反應性高張高阻狀態，其中的M2受體功能異常、氣道炎癥反應、氣道器質性狹窄及迷走神經高張狀態等為主要表現，最后誘發支氣管痙攣，引起通氣受限、痰液引流不暢，引起術后肺部并發癥或是加重原有的肺部疾病，而氨溴索雖然有較好的化痰祛痰、抗感染效果，但是對于氣道器質性狹窄等病變效果不明顯，對于支氣管痙攣的改善效果不明顯，尋找更為有效的藥物十分必要。

本研究結果顯示：觀察組患者術后肺部并發癥發生率低于對照組，且術后第3、5天血氣指標（PaO2、PaO2/FiO2）高于對照組，病理性咳痰時間、住院時間短于對照組。相較于氨溴索的常規圍術期呼吸道管理，使用異丙托溴銨的圍術期護理管理的肺保護作用更為顯著。抗膽堿能藥物在給藥后可阻止乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M受體結合，從而抑制平滑肌細胞內環磷酸鳥苷的水平，達到抑制平滑肌收縮、舒張氣道的效果，緩解支氣管痙攣癥狀，以霧化吸入方式給藥增加氣道的濕潤度，促進痰液的稀釋和排出，預防痰痂形成。霧化吸入使藥物直接作用于肺部，見效快且避免全身不良反應發生，用藥安全有效。異丙托溴銨是常用的抗膽堿能藥物，在霧化吸入15 min左右即可見效，在1～2 h后肺功能達到最佳狀態，可持續作用6 h[9]。據此，本院的用藥方法為每6 h霧化吸入一次，在術前7 d開始霧化吸入異丙托溴銨，有效改善肺功能，改善患者的血氧飽和度，預防術中術后支氣管痙攣的發生。

綜上，吸入性抗膽堿能藥物在圍手術期的預防性使用對食管癌患者起到較為顯著的肺保護作用，減輕手術操作等造成的肺功能損傷，促進術后康復，值得推廣。