靜態(tài)漸進性牽伸配合康復訓練治療痙攣型腦癱小兒療效及對下肢H反射的影響

董鵬遠

［鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院） 康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450000］

作為最常見的小兒腦癱類型，近年來痙攣型腦癱發(fā)病率隨早產或低體重等高危圍生兒存活率提升而日漸增長。痙攣型腦癱患兒多出現由肌張力劇增所引起的肢體運動障礙及姿勢固定化異常，尤其剪刀步態(tài)、足下垂及尖足等體征尤為突出，因此踝關節(jié)功能恢復是當下康復治療亟待攻克的難點所在。常規(guī)康復訓練形式多樣，且有一定治療效果，但隨著患者身體發(fā)育，其小腿三頭肌、脛骨前肌、比目魚肌及腓腸肌痙攣情況轉歸效果欠佳，宜結合以其他康復方案進行治療。靜態(tài)漸進性牽伸是建立于關節(jié)訓練器往復制造應力及松弛狀態(tài)，可增強關節(jié)活動度并預防肌肉過度萎縮，已在上肢骨折康復訓練中獲得良好應用[1]。對此，本研究采用靜態(tài)漸進性牽伸聯(lián)合常規(guī)康復訓練方案治療小兒痙攣型腦癱，取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月-2017年6月于本院接受治療的130例痙攣型腦癱患兒臨床資料，根據治療方案不同分為觀察組（常規(guī)康復訓練聯(lián)合靜態(tài)漸進性牽伸）與對照組（常規(guī)康復訓練），每組65例。納入標準：①符合痙攣型腦癱相關診斷標準者[2]；②年齡為3～12歲者；③綜合痙攣量表（Composite Spasticity Scale,CSS）[3]評分≥7 分者；④家長知曉研究內容并同意協(xié)助治療者。排除標準：①診斷為其他類型腦癱者；②疑似由肌肉、骨骼、關節(jié)等發(fā)生病變引起的踝關節(jié)功能障礙者；③伴有癲癇、精神障礙、心肺功能異常等疾病或難以配合治療者；④已采取外科矯形或藥物注射治療者。其中，觀察組患兒男35例，女30例；年齡為3～11歲，中位年齡7歲；雙癱13例，偏癱45例，四肢癱7例；CSS評分為8～15分，平均（11.7±2.6）分。對照組患兒男36例，女29例；年齡為4～11歲，中位年齡7歲；雙癱15 例，偏癱42例，四肢癱8例；CSS評分為7～15分，平均（11.3±2.8）分。兩組患兒一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒均采取常規(guī)康復訓練，主要包括Bobath療法反射性手法抑制姿勢異常、推拿按摩下肢肌肉、下肢與核心肌群屈伸、被動關節(jié)松動與活動、各體位下平衡維持等訓練項目。觀察組患兒則在上述基礎上實施靜態(tài)漸進性牽伸進行治療，采用杰侍帝諾公司提供的GL050-000型踝關節(jié)活動系統(tǒng)，令患兒坐姿下按照其說明書所示方法佩戴，緩慢調節(jié)牽伸力度，以患兒下肢感受為準，維持牽伸感3～5 min，待其感覺消失，再次調節(jié)至有牽伸感，反復牽伸矯正，如患兒訴牽伸感持續(xù)增大則應回調，直至保持牽伸感不消失，并再維持參數3～5 min，完成牽伸治療后可撤去裝置給予踝關節(jié)及周圍肌肉以充分放松按摩。上述措施均每日治療1次，每周治療5 d，持續(xù)治療3個月后觀察療效。

1.2.2 指標檢測方法 于治療前及治療3個月后，采用美國尼高力公司提供的VikingⅣD型肌電圖儀，通過電生理方法刺激患兒脛神經，在腓腸肌內側肌腹測得第一個誘發(fā)電位為M波，第二個電位為H波，針對H反射分析其波幅與潛伏期。

1.3 評估標準

采用粗大運動功能評估量表（gross motor function measure,GMFM）[4]評定患兒粗大運動功能，分別從患兒臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳共88項條目進行評價，總分轉化為百分制，分數越高則說明粗大運動功能越強。

1.4 觀察指標

比較治療前及治療3個月后，兩組患兒踝關節(jié)背屈活動度（屈膝位背屈角度、伸膝位背屈角度）、粗大運動功能（GMFM）、下肢H反射參數［波幅、潛伏期、最大H波與最大M波比值（H/M）］變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 踝關節(jié)背屈活動度及粗大運動功能比較

治療3個月后，兩組患兒踝關節(jié)屈膝位、伸膝位背屈角度均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒GMFM評分均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 下肢H反射參數比較

治療3個月后，兩組患兒下肢H反射波幅、H/M水平均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒下肢H反射潛伏期水平均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后踝關節(jié)屈膝位、伸膝位背屈角度及GMFM評分結果比較（±s）

表1 兩組治療前后踝關節(jié)屈膝位、伸膝位背屈角度及GMFM評分結果比較（±s）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 屈膝位背屈角度/° 伸膝位背屈角度/° GMFM/分治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后觀察組 65 86.6±6.5 76.3±5.5? 93.3±4.3 78.3±4.2? 33.1±7.3 48.3±11.2?對照組 65 85.7±6.7 80.4±6.5? 94.3±6.0 84.3±7.9? 32.5±7.4 40.4±10.8?t值 0.777 3.882 1.092 5.685 0.465 4.094 P值 0.438 0.000 0.277 0.000 0.642 0.000

表2 兩組治療前后波幅、潛伏期、H/M水平比較（±s）

表2 兩組治療前后波幅、潛伏期、H/M水平比較（±s）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 波幅/μV 潛伏期/ms H/M/%治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后觀察組 65 4.3±2.9 2.9±1.4? 18.7±3.0 22.6±2.4? 34.7±11.2 17.2±8.3?對照組 65 4.5±2.7 3.8±1.7? 18.4±3.1 21.0±2.6? 35.5±11.4 22.6±8.9?t值 0.407 3.295 0.561 3.646 0.404 3.577 P值 0.685 0.001 0.576 0.000 0.687 0.000

3 討論

踝關節(jié)屬于下肢行走與負重的重要關節(jié)，痙攣型腦癱患兒由于存在各種原因導致的非進行性腦損傷，中樞神經無法對下肢肌肉進行正常功能支配，進而令患兒產生跟腱攣縮且足跟無法著地的步態(tài)姿勢異常，對其預后身體生長發(fā)育與心理健康發(fā)展極為不利，因此及時采取有效康復治療措施至關重要。

常規(guī)康復訓練在兒童康復科領域應用已較為成熟，多數腦癱患兒經過治療均可獲得基本的站立、行走與平衡能力。據相關文獻報道，肌肉張力升高是痙攣型腦癱患兒最典型的臨床癥狀，由于運動神經元功能損害，導致下游比目魚肌與腓腸肌過度痙攣[5]，可令其踝關節(jié)背屈不完全而足跟無法著地，支撐面減少而對下肢平衡功能與粗大運動功能造成極大負面影響。本研究結果顯示，兩組患兒治療后踝關節(jié)屈膝位、伸膝位背屈角度及GMFM評分水平均得到明顯改善，且觀察組改善效果更佳，這表明靜態(tài)漸進性牽伸聯(lián)合常規(guī)康復訓練可通過緩解下肢肌肉痙攣程度，糾正踝關節(jié)背屈活動度以改善相關粗大運動功能。相關學者指出，康復訓練持續(xù)時間往往較枯燥且耗時偏長，患兒極易因畏懼醫(yī)師或疼痛感產生恐懼與抗拒心理[6]，隨之而來的哭鬧與不配合將使治療效果受到一定限制，故加入循序漸進的定量或半定量的康復治療方案可謂大勢所趨。

靜態(tài)漸進性牽伸技術既往多應用于骨科創(chuàng)傷后關節(jié)攣縮，其原理主要通過營造周期性、漸進性的應力松弛環(huán)境，將軟組織粘彈性與蠕變性能改變[7]，從而達到抗粘連、抗強直及形變塑形的目的。有研究認為，傳統(tǒng)徒手牽伸法是關節(jié)被動活動訓練的重要環(huán)節(jié)，但其操作力度與準確度往往依賴于康復治療師主觀經驗與技術施展，抓握位置不當或施力角度有誤可令其他關節(jié)活動受到影響[8]，如牽伸遠端固定不佳極易引起患兒足弓損壞，導致扁平足或內外翻足，且長期手法牽引將導致康復治療師本身遭受職業(yè)性的上肢關節(jié)應力損傷。下肢H反射是脊髓前角運動神經突觸在運動纖維活動時直觀表現，其反射電位可確切反映出神經元興奮在傳導通路中的活性[9]，與肌肉痙攣性高肌張力相關性良好。本研究中，兩組患兒經過治療后下肢H反射參數均得到顯著改善，且觀察組改善程度更大，提示靜態(tài)漸進性牽伸配合康復訓練可有效改善痙攣型腦癱患兒下肢肌群肌張力過高癥狀。畢玉萍等[10]提出，盡管腦癱患兒中樞神經在發(fā)育期受到不可逆性損傷，但通過蠕變與應力松弛作用糾正其攣縮韌帶、肌腱、肌肉和關節(jié)可顯著優(yōu)化其結締組織與膠原蛋白交叉完整性，進而令上級運動神經元自修復機制啟動而弱化脊髓單突觸反射作用，脊髓灰質內神經元調控作用轉歸并令神經元縫隙連接趨于閉合，進而令下肢H反射削減，有利于減緩肌肉攣縮。

綜上所述，靜態(tài)漸進性牽伸聯(lián)合常規(guī)康復訓練可有效改善痙攣型腦癱患兒踝關節(jié)背屈活動度、粗大運動功能及下肢H反射參數，有利于其預后轉 歸。