二尖瓣置換術中保留瓣葉及瓣下結構的臨床價值分析

張劍彬，劉治元，歐斌，黃思納，徐崇斐，曾生

（廣東省梅州市人民醫院 心臟大血管外科，廣東 梅州 514031）

二尖瓣置換術是治療瓣膜疾病的重要手段，在術中對二尖瓣組合結構連續性、完整性予以保持，可提高手術安全性，改善患者術后心功能狀況。研究發現[1]，二尖瓣置換術中，將后瓣及瓣下結構切除，可導致左心室力學結構損害，增加術后并發癥發生風險，不利于患者心功能恢復。為進一步探尋安全、有效的手術方案，本研究在二尖瓣術中保留瓣葉及瓣下結構，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2017年10月接受二尖瓣置換術治療患者60例為研究對象，經倫理委員會審查并批準，以隨機數字表法分組。對照組30例，男14例，女16例；年齡37～72歲，平均（53.25±3.81）歲；疾病類型：單純二尖瓣狹窄1例，二尖瓣脫垂并返流14例，二尖瓣狹窄合并關閉不全15例。觀察組30例，男15例，女15例；年齡29～67歲，平均（53.30±3.85）歲；疾病類型：二尖瓣狹窄8例，二尖瓣返流6例，二尖瓣狹窄合并關閉不全16例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。納入標準：經影像學檢查確診者；無手術禁忌證；對麻醉藥物無過敏史；患者對本研究知情且同意。排除標準：凝血功能障礙；有胸部手術史；嚴重肺動脈高壓；合并冠脈病變；外周動脈嚴重粥樣硬化、狹窄；重要臟器嚴重功能不全；過度肥胖或胸廓嚴重畸形；病歷資料不全。

1.2 方法

所有患者均選擇靜吸復合麻醉，取仰臥位，行正中開胸，建立體外循環，經升主動脈根部灌注冷血心臟停搏液，經右上肺靜脈根部，行左心房引流。觀察組經右心房-房間隔行切口對二尖瓣予以顯露，自前瓣12點處，距瓣環3 mm位置切開，向兩側延伸前瓣切口，于二尖瓣前、后兩交界位置，將部分前瓣葉及部分腱索進行切除，盡可能保留瓣葉及相連的瓣下結構，保留瓣膜折疊縫合，以4-0帶墊片瓣膜縫線間斷褥式縫合12～16針將人工瓣膜（機械二尖瓣）縫合置入。對照組經右心房-房間隔切口將瓣葉及瓣下結構予以切除，保留前后組乳頭肌，以4-0帶墊片瓣膜縫線間斷褥式縫合12～16針將人工瓣膜（機械二尖瓣）縫合置入。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間及術后住院時間，并以紗布稱重法測定術中出血量。以超聲心動圖對心功能進行評估，采用美國GE Vivid 7Dimension心臟彩超機，記錄指標包括左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD）、 每分鐘排血量（cardiac output,CO）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD）。觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況對比

兩組患者均順利完成手術，未出現死亡病例，術中出血量、手術時間及術后住院時間兩組對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況對比（±s）

表1 兩組手術及術后恢復情況對比（±s）

組別 例數 術中出血量/ml手術時間/min 術后住院時間/d觀察組 30 215.93±17.46 168.53±14.71 7.97±1.52對照組 30 220.68±18.02 164.98±15.02 8.04±1.57 t值 1.037 0.925 0.176 P值 0.304 0.359 0.861

2.2 手術前后心功能對比

心功能指標兩組術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月均有改善，觀察組LVEDD、LVESD明顯低于對照組，CO顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前、術后3個月LVEDD、CO、LVESD對比（±s）

表2 兩組術前、術后3個月LVEDD、CO、LVESD對比（±s）

組別 例數 LVEDD/mm CO/(L/min) LVESD/mm術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月觀察組 30 64.31±8.24 56.78±5.30 3.94±0.57 5.23±0.78 49.63±5.12 38.97±4.87對照組 30 65.02±8.19 60.16±5.68 3.91±0.55 4.50±0.75 49.74±5.15 42.58±4.90 t值 0.335 2.383 0.207 3.695 0.083 2.862 P值 0.739 0.021 0.836 0.001 0.934 0.006

2.3 并發癥發生率對比

并發癥發生率觀察組為6.67%，對照組為26.67%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率對比 例（%）

3 討論

二尖瓣置換術是臨床常用術式，對治療二尖瓣狹窄、二尖瓣反流等瓣膜疾病有確切效果。二尖瓣是由二尖瓣葉、二尖瓣環、乳頭肌及腱索構成，研究指出[2]，二尖瓣環對左心室收縮有連續性輔助作用，在維持左心室功能方面至關重要，腱索對保持左心室收縮舒張功能及幾何形態有重要意義。有學者認為[3]，左室壁與二尖瓣瓣下結構、瓣環之間幾何力學改變可造成心臟功能下降，在二尖瓣置換術中，應盡量保留瓣葉及瓣下結構。

傳統手術方式將瓣葉及瓣下結構切除，對瓣環至乳頭肌的連續性造成破壞，導致其對室壁張力調節作用喪失，患者術后出現室間隔矛盾運動、左心室收縮速率下降、低排血量等并發癥，嚴重者可出現左心室破裂，對治療效果及患者預后有明顯影響[4]。由于心臟外科技術地不斷進步，在二尖瓣置換術中，盡可能保留瓣葉及瓣下結構已被廣泛運用[5]。本研究在觀察組治療中，保留瓣葉及瓣下結構，結果顯示其術后3個月LVEDD、CO、LVESD等指標情況明顯優于對照組，提示對瓣葉及瓣下結構予以保留，對改善患者心功能有確切作用。其主要原因在于保留瓣葉及瓣下結構，可盡量將心臟纖維支架結構予以保存，在二尖瓣置換后，可促進心肌重構，利于心功能恢復。

有報道顯示[6]，保留瓣葉及瓣下結構，可使正常左心室形狀予以保持，使肺動脈壓力降低，提高左心室射血分數，降低術后并發癥發生風險。本研究中，觀察組術后并發癥發生率明顯較對照組低，提示該手術方案具有較高安全性。且觀察組手術時間、術中出血量及術后住院時間等指標與對照組無明顯差異，表明保留瓣葉及瓣下結構，不會對手術操作及術后恢復產生影響，具有可行性。有學者指出[7-8]，保留部分瓣葉及瓣下結構適用于二尖瓣病以狹窄為主的瓣膜病變或風濕性心臟病瓣膜病變，若患者為二尖瓣退行性病變，可考慮保留全部二尖瓣葉及瓣下結構。

綜上所述，對于二尖瓣置換術患者，盡可能保留瓣葉及瓣下結構，可有效減少并發癥發生，提高治療安全性，并能改善患者心臟功能，具有較高臨床價值。