Alyn水中適應性測試量表2的漢化及在脊髓損傷患者中的信度與效度

崔堯，叢芳，李建軍,3，朱愛玲，曾明，金龍，司鳳山，姚斌，賈威，蕭敦武，李東洋，張凱

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068；3.中國康復科學所，北京市100068；4.嘉興市第二醫院，浙江嘉興市314000；5.淄博萬杰康復醫院，山東淄博市255200

目的 翻譯Alyn水中適應性測試量表2(WOTA2)，并檢驗其用于脊髓損傷患者的信度和效度。

方法 獲得授權后，將英文版WOTA2及其培訓手冊翻譯成中文。2018年1月至9月，采用漢化后的WOTA2對137例脊髓損傷患者進行評定。先由兩名評定者獨立進行WOTA2測試；3 d后，其中一名評定者再次進行測試。計算Cronbach α系數、Spearman-Brown系數、組內相關系數(ICC)和Kappa系數評估信度。利用單項內容效度指數(I-CVI)和量表內容效度指數(S-CVI)評價內容效度，利用因子分析評價結構效度。

結果 中文版WOTA2全部條目Cronbach α系數為0.947，心理適應條目為0.890，水中技能條目為0.954。奇偶折半法兩部分評分之間Pearson相關系數為0.948，折半信度為0.973。重測ICC總分為0.965，百分制總分為0.965，心理適應部分為0.847，水中技能部分為0.970；評定者間ICC總分為0.964，百分制總分為0.965，心理適應部分為0.847，水中技能部分為0.970。27個條目重測Kappa系數為0.528～0.927，評定者間為0.478～0.936。I-CVI為0.8～1.0，S-CVI為0.63。因子分析提取4個公共因子，符合理論預設，累積方差貢獻率67%。

結論 中文版WOTA2應用于脊髓損傷患者有良好的信度和效度，可在國內水中運動療法臨床實踐中推廣應用。

水中運動療法是脊髓損傷后綜合康復治療的重要組成部分，在改善患者運動功能、促進感覺恢復、增強心肺耐力、調節情緒心理、提高日常生活能力及生活質量等方面具有一定療效[1-4]。水中運動療法內容豐富，方法多樣，其中Halliwick理念處于基礎和核心的位置，Halliwick技術的心理適應、呼吸控制和水中運動能力，是保證患者安全的前提和進行其他水中治療的基礎[5-7]。根據國際Halliwick協會的定義，Halliwick理念是一種通過游泳等水中活動來減輕患者的功能障礙，以提高其生活質量的水中運動療法理念，主要內容包括旨在教會患者游泳的“Halliwick十點程序”和針對功能或結構缺陷的“水中特異性治療”[5,7]。

與陸上運動治療相同，實施水中運動治療時，信度與效度良好的康復評定量表是發現功能障礙、設定康復目標、制定康復計劃及跟蹤療效進展的核心工具[8-11]。目前尚無國際通用的水中功能評定“金標準”，日常應用的一些分級標準或評定工具大都沒有經過嚴格的信度和效度檢驗[12]，只有Alyn水中適應性測試量表(Water Orientation Test of Alyn,WOTA)進行過嚴格的信度和效度檢驗[9,12]。

WOTA由以色列Alyn醫院的物理治療師Ruthy Tirosh于1999年基于Halliwick理念開發，分WOTA1和WOTA2兩個版本[5,12]。WOTA2適用于能夠理解并執行簡單口令的游泳者，通常年齡4歲以上；而WOTA1專為無法聽從口頭指令者設計[5,12]。國外研究顯示，應用于腦癱患兒時，WOTA1和WOTA2均有較好的信度和效度[9,12]。

近年來，國內水中運動療法發展較快，但相比國外先進水平還較為落后，需要引進吸收國外先進理念、知識和技術[13]。中國康復研究中心在獲得作者及其單位授權后，漢化WOTA并進行信度和效度研究。

1 資料與方法

1.1 量表漢化

在獲得作者和Alyn醫院的授權后，作者郵寄英文版培訓包，內含評定量表及指導手冊，并通過E-mail發送電子版培訓包及版本更新說明。

先由第一作者將英文量表及指導手冊翻譯成中文，在遵循原文的基礎上進行文化調適；由另外兩名作者進行校對和修改，對內容、語句表達不一致以及易引起歧義處進行討論，直至達成一致意見，形成初稿；之后由一名主任醫師對初稿進行審校并給出修改建議，譯者根據其指導意見進行修正；再由一名英文專業老師對中文量表進行回譯，比較回譯量表與原量表的差異，對需要商榷處進行修改，形成復稿；最后綜合各方意見，確定最終版本。

將最終版本加入科室綜合康復信息管理系統，形成電子版，實際評定時借助計算機及智能手機進行電子化評定，提高評定效率[14]。

選擇WOTA2中文版進行信度和效度研究。

1.2 量表結構

WOTA2中文版共有2個領域27個條目，滿分81分。兩個領域為心理適應和水中技能(包括平衡和運動控制)，滿分分別為39分和42分。詳見表1。

表1 WOTA2的結構

條目分A、B、C和D四類，見表2。對于B、C、D三類條目，評分0分有以下兩種情況：①無法評定，記為“x”，表示游泳者目前因身體殘疾不能執行此項任務，且短期內完成該項任務的可能性非常小，如完全癱瘓者無法走著或跳著穿過泳池、留置氣管插管者不能將面部浸入水中；②無法執行，記為“0”，表示游泳者因為任務難度過大、缺少啟動支持或心理適應較差而不能完成任務，但未來有可能完成。

表2 WOTA2各部分評分標準

各項評分相加為總分，百分制總分計算公式如下：

1.3 一般資料

經倫理委員會批準，選取2018年1月至9月在中國康復研究中心北京博愛醫院接受水療治療的住院及門診脊髓損傷患者作為研究對象，符合脊髓損傷神經學分類國際標準(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI)臨床診斷[15-16]，并經MRI證實。

納入標準：①病歷資料齊全；②病情穩定，意識清楚，無認知障礙；③年齡＞6歲，能夠理解并執行口令；③近期未接受肉毒素注射、手術等有創治療；④在本院接受過水中運動治療3次以上；⑤患者或家屬同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①存在開放性傷口或感染；②重要臟器功能嚴重障礙；③患有皮膚病、傳染病等水療禁忌癥；④伴有腦外傷等其他嚴重損傷；⑤嚴重心理問題，情緒不穩定。

剔除標準：①新發嚴重疾病導致生命體征不穩定；②新發皮膚破損、燙傷或開放損傷導致感染風險增大；③新發情緒及心理問題無法配合評定；④治療期間接受肉毒素注射、手術等有創治療；⑤因其他原因未完成所有評定。

脫落標準：①因出院、轉院、周轉等問題停止治療；②患者或家屬拒絕繼續參與研究。

最終共137例脊髓損傷患者完成研究。其中男性97例，女性40例；年齡(31.53±19.09)歲；病程(27.68±49.03)個月。創傷性脊髓損傷108例，非創傷性脊髓損傷29例。致傷原因：交通事故42例，高處墜落24例，下腰訓練損傷18例，跌倒摔傷13例，疾病29例(脊髓炎24例，脊髓動靜脈畸形2例，脫髓鞘疾病1例，髓內畸胎瘤1例，神經鞘瘤1例)，重物砸傷8例，刀刺傷1例，磕碰撞傷2例。四肢癱32例，截癱105例。頸段損傷32例，胸段損傷85例，腰骶段脊髓損傷20例。完全性脊髓損傷11例，不完全性脊髓損傷126例。AISA分級：A級11例，B級38例，C級38例，D級50例。

1.4 方法

兩名接受過WOTA2規范化培訓的評定者使用WOTA2獨立對患者進行評定，評定過程全程錄像。首次評定結束后3 d，其中一名評定者再次進行評定。

評定前，評定者向患者解釋所要評價的動作并做示范，確保患者理解所要執行的任務。評定者發出口令，患者根據口令執行相應動作，每個項目嘗試3次。每項評定都始于最大支持，根據患者的能力逐漸減少支持，記錄表現最好的一次作為最終評分。

推薦游泳者在進行眼睛需浸入水中的項目時戴上泳鏡；推薦按照順序進行評價(項目1放在最后進行)；推薦在第2次或第3次水療訓練時進行初次評價；推薦在注釋欄里寫明動作完成質量；推薦提前了解患者患病前的游泳能力。

評定完成后，計算并核對總分及百分制總分，由評定者使用電腦和智能手機將數據錄入科室康復信息系統，將資料存成標準數據文件(csv格式)，導入R軟件進行統計分析。

完成第2次WOTA2評定后，根據患者的整體表現，采用Halliwick能力水平分組對患者進行分級[8]。其中，一級(紅色標志)表示患者正在進行適應水性、心理調適和呼吸控制等訓練，監護需求較高；二級(黃色標志)表示患者正在進行平衡控制、姿勢保持、旋轉控制，如橫向旋轉控制、矢狀旋轉控制、長軸旋轉控制等訓練，監護需求中等；三級(綠色標志)表示患者正在進行水中運動、簡單前進、游泳潛水等訓練，監護需求較低[8]。

對5名水中訓練工作經驗8～30年的治療師進行問卷調查，要求對WOTA2每一條目的合理性進行評價：4.非常合理，3.比較合理，2.不太合理，1.很不合理。回收調查表后，計算內容效度指數(content validity index,CVI)：勾選4或3者1分，勾選2或1者0分。

單項內容效度指數(content validity index for individual items,I-CVI)=該項評分/專家數

量表內容效度指數(content validity index for the scale,S-CVI)=1分的項目數/項目總數

1.5 統計學分析

通過Cronbach α系數評價量表內在一致性[17-18]；通過Spearman-Brown系數評價量表折半信度[19]；通過組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)評價量表總分、百分制總分、心理適應評分和技能評分的重測信度與評定者間信度[9,17-18]；通過Kappa系數評價量表各項的重測信度和評定者間信度[9,17]。繪制WOTA2評分與Halliwick能力水平分組的箱線圖；通過因子分析評價量表的結構效度[18-19]。

正態性檢驗采用Shapiro-Wilk法，顯著性水平α=0.05[20]。

所有計算由第一作者采用R 3.5.0版軟件和R Studio 1.1.453版集成開發環境完成[20-22]。

2 結果

2.1 內在一致性

量表所有條目，以及心理適應條目和水中技能條目內在一致性檢驗良好(Cronbach's α＞0.85)。見表3。

表3 WOTA2內在一致性

2.2 折半信度

將量表條目按編號奇、偶數分為兩部分，Shapiro-Wilk正態性檢驗，半量表評分均符合正態分布，Pearson相關分析半量表之間高度相關(r=0.948)，Spearman-Brown系數為0.973。

2.3 重測信度和評定者間信度

總分、百分制總分、心理適應得分、水中技能得分，重測ICC=0.85～0.97，見表4；評定者間ICC=0.85～0.97，見表5。各單項評分，重測Kappa=0.528～0.927；評定者間Kappa=0.478～0.936，見表6。

表4 WOTA2各總分重測ICC

表5 WOTA2各總分評定者間ICC

表6 WOTA2各條目的重測與評定者間Kappa系數

2.4 效標效度

患者WOTA2評分與Halliwick能力分級分布的箱線圖見圖1。可見Halliwick能力分級越高，WOTA2評分越高。

2.5 內容效度

第 2、3、4、8、10、11、14、15、16、17、18、19、20、21、22、24、26 條 I-CVI均為 1.00，第 1、5、6、7、9、12、13、23、25、27 條 I-CVI均為0.80。S-CVI為0.63。

2.6 結構效度

巴特利特球形檢驗P＜0.001，存在公共因子[18-20]；Kaiser-Meyer-Olkin檢驗，KMO=0.89，變量間公共因子較多，適合進行因子分析[17,19]。

因子分析提取到4個公共因子，累計方差貢獻率達67%。經方差最大化正交旋轉，因子1主要反映體位變化方面的信息，因子2反映直立位下的運動控制的相關信息，因子3反映心理適應與呼吸控制方面的信息，因子4反映水中非對稱推進動作方面的信息。與Halliwick理念心理適應、體位轉換、旋轉控制和劃水游進的設置相合。見表7。

圖1 患者WOTA2評分與Halliwick能力分級箱線圖

表7 WOTA2各條目因子負荷矩陣

3 討論

水中運動治療對脊髓損傷患者有很多益處[1,3,23-24]。首先，在浮力的“減重作用”下，脊髓損傷患者可能進行站立、步行、漂浮、游泳和體位轉移等水中運動；其次，水的溫熱效應有助于緩解疼痛、降低肌張力、減少陣攣；再者，靜水壓持續作用于胸廓，結合其他有氧訓練，可以有效增強心肺耐力；此外，黏滯阻力的存在，使得水療池成為一個理想的“低力學沖擊環境”，患者在其中進行運動更為安全，可緩解摔倒恐懼心理，減少跌倒損傷發生[2,5,25-27]。水中運動可以有效維持或改善患者殘存軀體功能，調節心理狀態，是脊髓損傷患者較為喜歡的一項運動治療項目，整體依從性較好，不少脊髓損傷患者將水中運動作為長期堅持的康復項目[28-30]。

實施水中運動治療時，科學規范的康復評定是發現功能障礙、制定康復目標、制定康復計劃、評價療效的基礎[10-11]。除常規陸上評定外，進行針對性的規范化水中功能評價非常關鍵。我國在水中運動功能評價方面研究較少；引進國際通用的水中運動評價量表，對于促進水中運動治療的科學化、精細化、系統化具有重要價值。WOTA2作為目前國際上唯一進行過嚴格信度和效度檢驗的量表，值得引進推廣。

信度是量表的基礎，是效度的必要條件[10-11,18]。本研究顯示，WOTA2的內在一致性、折半信度、重測信度和評定者間信度較高。觀察各個單項信度發現，心理適應部分的經鼻吹氣泡、口鼻交替吹氣泡、移動時有節奏地呼氣幾項信度相對較低，原因可能在于這幾項評分細則較難掌握，不同觀察角度可能對結果造成一定影響，對“x分”和“0分”的鑒別也較為困難。水中技能部分的長軸旋轉、聯合旋轉和自由泳等項目的信度也相對較低，主要在于這些動作執行起來較為復雜。

需要注意的是，殘疾人的泳姿與標準泳姿不同，評分時需要評定者現場判斷患者所用的姿勢最像哪種，如蛙泳上肢動作、自由泳下肢動作、蛙泳呼吸，應該以蛙泳評分；上肢交替動作，側向呼吸，應該以自由泳打分。同時，停下來休息包括雙腳觸池底、雙腳不接觸池底、在池邊休息、在指導者的支持下休息等幾種方式。整體而言，這類項目評分細則較為復雜，實際操作時存在一定理解差異。縱觀所有條目，評定者間信度普遍低于重測信度，提示對具體評分細則的理解和掌握是造成差異的原因。此外，量表評測的入水方式為：坐于池邊，雙手前伸滑入水中。由于水療池的建筑結構等原因，國內并不常用，未來可進行相應的文化調適，如將“入水”的評分準則改為：3分，獨立步行入水；2分，手扶扶手步行入水；1分，乘坐升降椅入水，可獨立進行坐站轉移；0分，乘坐升降椅入水，需要他人協助上下座椅；x分，存在轉移的禁忌證。“出水”一項也存在類似問題。

在效度方面，WOTA2主要基于Halliwick十點程序設計，而Halliwick技術又是水中運動治療的基礎和核心，因此，WOTA2可以較好反映水中心理適應和功能能力，能夠較準確地描述患者真實水中適應能力，表面效度較好[6,8-9]。本研究顯示，WOTA2總分的分布與目前國際常用的Halliwick功能能力水平分級相關，說明WOTA2總分可以較好反映患者的水中運動能力。專家調查顯示CVI較高，說明WOTA2內容效度較好。因子分析發現，4個因子可解釋總方差的67%；每個條目都有一個因子負荷較高，而其他因子負荷較低；可以認為此量表具有良好的結構效度[17-19]。

本研究中，整套評價耗時25 min左右，國內水中運動治療普遍為每次30 min左右，可在一次治療時間內完成，較為合理。WOTA2評價結果對于制定康復目標和計劃非常重要，一般而言，如果心理適應較差，治療目標應集中于心理適應和呼吸控制；如果心理適應一般，治療目標應集中于心理適應加強和水中技能訓練；如果心理適應很好，則應根據治療重點進行技能提升訓練[9]。總之，WOTA2對于臨床決策的指導價值較高，實用性較強。

本研究也存在一些不足，比如樣本來自單中心、患者病程相對較長、未進行療效追蹤、時間靈敏度和效應尺度研究等，有待于進一步探索。

綜上所述，中文版WOTA2具有較好的信度和效度，是評價脊髓損傷患者水中心理適應及功能能力的良好選擇，值得在國內水療康復實踐中推廣應用。