典型川崎病與不完全川崎病的臨床特征分析

張 穎，猶登霞，周杰林

(杭州市兒童醫院兒內科，浙江 杭州 310006)

川崎病又名小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征，多發生在5歲及以下嬰幼兒中，屬于急性發熱出疹疾病，主要累及全身中小血管。至上世紀60年代末日本醫生川崎富作報道以來尚不明確其發病原因。目前已知典型川崎病(KD)預后與心臟受累程度相關，一些患兒會發生冠狀動脈瘤、冠狀動脈擴張，甚至發生缺血性心臟病、猝死，其是目前兒童獲得性心臟病首要發病原因。目前已知KD發病與感染、免疫反應損傷、遺傳易感性相關。KD有典型臨床癥狀，主要為多形性紅斑、5天以上的高熱、唇紅干裂、結膜充血、四肢硬腫、手足脫皮、頸部淋巴結腫大等。不完全川崎病(IKD)是指不完全具備KD臨床診斷條件，經心臟彩超、輔助檢查評估冠脈損傷來確診的不全川崎病。研究發現IKD符合KD診斷標準中4項及以上的僅占60%，約36%的患者僅符合3項診斷標準；IKD患兒中有發熱不滿5天甚至不發熱的，因此漏診率較高[1-2]。目前關于IKD診斷無統一標準，僅能根據影像學、臨床表現、實驗室結果進行綜合判斷，且目前IKD病例增多，危重型IKD增多，并發癥增多，丙種球蛋白不敏感增多，因此IKD早期診斷是目前研究熱點和難點[3]。本文通過對比IKD與KD的臨床特征，希望今后為IKD診斷標準的制定提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年1月至2018年1月在杭州市兒童醫院兒內科就診的患兒41例，2～14歲。通過詢問患兒病史、輔助檢查、體檢，將其分為KD組和IKD組，IKD組患兒20例，KD組患兒21例。

1.2診斷標準

對KD參考美國心臟病協會(AHA)于2004年提出的診斷標準：①持續發熱5天以上；②急性期手足出現水腫和紅斑，康復期有指尖(趾尖)脫屑癥；③無滲出液雙側無痛性球結膜充血；④多形性皮疹；⑤口唇發紅或皸裂，口腔及咽部黏膜有彌漫性發紅癥狀，楊梅舌；⑥頸部淋巴結發腫，直徑≥1.5cm，通常是單側發腫。患者必須符合①且滿足②～⑥中至少2項。

對IKD的診斷[4]：發熱≥5天，出現KD癥狀中2～3項且心臟超聲檢查有冠狀動脈變化。具備KD癥狀中2～3項特征，C-反應蛋白(CRP)>30mg/L且同時伴有以下項目中3項及以上指標方可確診為IKD：①白蛋白≤30g/L；②肝功能異常；③貧血；④發病超過7天后血小板增多，血小板>450×109/L；⑤急性期白細胞總數≥15×109/L(以中性粒細胞為主)；⑥尿常規檢查白細胞>10個/HP。其它表現包括恢復期指端脫皮屑、肛周脫皮、卡介苗紅斑，此外應排除藥物過敏、EB病毒感染、腺病毒感染、猩紅熱、藥物過敏、Stevens-John son綜合征、中毒性休克、滲出性多形性紅斑、幼年類風濕關節炎全身型。

冠狀動脈正常范圍[3]：<3歲者冠脈內徑<2.5mm；3～8歲者冠脈內徑<3mm；9～14歲者冠脈內徑<3.5mm。冠狀動脈擴張診斷標準[5]：冠狀動脈內徑較正常值大且<4mm；冠狀動脈瘤診斷：冠狀動脈內徑為4～8mm。

1.3方法

對比兩組患兒性別、年齡、發病季節、臨床癥狀(四肢硬腫、楊梅舌、唇紅干裂、手足脫皮、結膜充血、肛周紅腫脫皮、頸部淋巴結非化膿性重大、多形性紅斑、卡介苗紅斑等)。記錄實驗室檢查指標，包括紅細胞沉降率(ESR)、血紅蛋白(Hb)、CRP、白細胞計數(WBC)、谷丙轉氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、血小板計數(PLT)、T細胞指標CD3+、CD4+/CD8+，并進行比較。統計兩組患者冠狀動脈擴張發生率、冠狀動脈瘤發生率、冠狀動脈損傷率。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者一般資料的比較

兩組患兒的性別、年齡分布、發病季節比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；IKD組平均發病年齡平均年齡較KD組小，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患兒臨床表現的比較

兩組發熱率比較差異無統計學意義(P>0.05)；IKD組結膜充血、楊梅舌、唇紅干裂、指(趾)脫皮、手足硬腫、皮疹、頸淋巴結腫大發生率均較KD組低(均P<0.05)；IKD組肛周脫皮屑發生率、卡疤紅腫發生率均較KD組高(均P<0.05)。臨床表現發生時間對比：兩組結膜充血、指(趾)脫皮、肛周脫皮屑、頸淋巴結腫大比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；與KD組比較，IKD組發熱、楊梅舌、手足硬腫、皮疹、卡疤紅腫時間均更長(均P<0.05)，唇紅干裂時間更短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床表現的比較結果

2.3兩組患兒的實驗室指標比較

IKD組患兒的CPR、CD3+均較KD組高，CD4+/CD8+較KD組低，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組其余實驗室指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

指標IKD組(n=20)KD組(n=21)tPESR(mm/h)41.06±26.2041.21±23.210.020.9846Hb(g/L)106.62±12.32108.20±7.980.490.6270PLT(×1012/L)481.20±83.21479.20±91.200.070.9420WBC(×109/L)14.50±4.7515.21±8.520.330.7452ALT(IU/L)38.92±9.6240.12±7.520.450.6579ALB(μg/mL)40.12±3.5639.98±4.770.110.9161CPR(mg/L)50.21±12.6234.26±14.623.730.0006CD3+(%)70.11±3.9658.21±4.628.830.0000CD4+/CD8+1.23±0.211.87±0.426.120.0000

2.4兩組心臟異常情況的比較

IKD組冠狀動脈損傷發生率較KD組高(P<0.05)；兩組的心電圖異常率、冠狀動脈瘤發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4兩組心臟異常情況的比較[n(%)]

Table 4 Comparison of cardiac abnormalities between two groups[n(%)]

3討論

3.1 IKD與KD發病性別、年齡、季節分布情況對比

本研究中兩組患兒在性別、年齡分布、發病季節分布上比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。IKD組患兒平均發病年齡為(1.81±0.23)歲，KD患兒平均年齡為(2.20±0.32)歲，這與Abrams等[5]報道的IKD患兒平均發病年齡為1.75歲，KD患兒平均為1.98歲接近。在發病季節上兩組均為四季可發病，且均集中在春、夏季節，其中IKD組春、夏季共14例，KD組共16例。IKD發病高峰為春、夏季，考慮這與地域不同有關。

3.2 IKD與KD臨床癥狀分布情況對比

本研究中兩組發熱率比較差異無統計學意義(P>0.05)；IKD組結膜充血、楊梅舌、唇紅干裂、指(趾)脫皮、手足硬腫、皮疹、頸淋巴結腫大發生率均較KD組低(均P<0.05)；IKD組肛周脫皮屑發生率、卡疤紅腫發生率均較KD組高(均P<0.05)。這導致IKD早期診斷難度較高。

與KD組比較，IKD組發熱、楊梅舌、手足硬腫、皮疹、卡疤紅腫時間均更長，唇紅干裂時間更短，(均P<0.05)。提示IKD臨床癥狀不顯著，需要較長時間方能明確診斷，可考慮將以上臨床表現持續時間作為IKD早期診斷依據。

在IKD急性期，肛周脫皮和卡疤紅腫發生率高，提示在疑似IKD診斷中應重視接種卡介苗局部的變化，上述臨床癥狀通常見于卡介苗接種后2～3年內[5-6]。可能是因為結核菌素試驗(PT，PPD)有超敏反應所導致，多出現在發病后3～5天內。考慮卡疤紅腫有一定的特異性，因此可用于早期診斷IKD。結膜充血是雙側無痛非化膿炎癥，通常發生在發燒后不久，且為一過性，有時只在急性期第1天出現。IKD結膜充血持續時間不長，發病率不高，但通過仔細觀察發病后可作為診斷IKD的重要依據。皮疹一般是非特異性和多形性的，經常為斑丘疹、紅斑，偶爾為膿皰疹、猩紅熱樣皮疹，在發熱的前5天內可見，主要出現在軀干，在肛周偶爾少量發現[7-8]。雖然IKD皮疹發生率不高，但可早期發現，一定程度上利于確診時間提前。除以上主要臨床表現，還可能有其它體征和癥狀，可能累積臟器，因此應加強觀察，避免漏、誤診。考慮IKD臨床癥狀較KD少，且癥狀通常不同時出現，易延誤早期診斷，故而發熱時間較長，若問診、體檢不及時，使用激素使體溫降低，均可能導致延誤確診，增加了診斷的難度[8-9]。因此對于發熱，若不能確定原因，即使患兒癥狀與KD不完全吻合，仍需警惕，完善相關檢查，考慮IKD的可能。

3.3 IKD與DK患兒免疫指標、炎性指標水平對比

本研究中IKD組患兒CPR、CD3+均較KD組高，CD4+/CD8+較KD組低(均P<0.05)；而兩組在ESR、Hb、PLT、WBC、ALT、ALB方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。考慮CPR、CD3+、CD4+/CD8+可能是確診IKD的重要指標。KD存在急性炎癥特征，因此炎性指標評估十分重要，包括CRP、ESR，KD患兒的上述指標普遍增高。美國兒科學會指南建議CRP≥3.0mg/dL，ESR≥40mm/h可考慮IKD和KD，且IKD患兒CRP、血沉增快幅度較其他疾病大，因此CRP是診斷IKD的重要參考指標[10]。檢測淋巴細胞亞群、體液免疫水平是了解KD的重要方法，為IKD早期確診及治療提供重要依據和指導。T淋巴細胞CD3+參與了KD患兒細胞免疫；CD8+是一致性細胞標識，CD4+是輔助性細胞標識，CD4+/CD8+反應了輔助性T細胞和抑制性T細胞間的系統平衡。IKD患兒急性期受外來抗原刺激，導致T淋巴細胞亞群被激活，CD8+降低，CD4+升高，故CD4+/CD8+明顯升高，患兒出現細胞免疫功能紊亂。

3.4 IKD與DK患者冠狀動脈損傷風險對比

本研究顯示IKD組冠狀動脈損傷發生率較KD組高(P<0.05)。冠狀動脈損傷是KD最嚴重的并發癥，直接影響預后。IKD患兒冠狀動脈損傷發生率較KD患者高可能與IKD確診時間較晚，延遲了治療有關；此外也與IKD患兒冠狀動脈更易發生炎性反應有關。有研究發現IKD患兒高齡狀態率(56.7%)較KD高(P<0.05)，提示IKD急性期后長時間處于血液高凝狀態，容易損傷冠狀動脈[11]。對于疑似IKD的患兒應給予心臟影像學檢查，以預防冠狀動脈損傷，改善預后。

綜上所述，與KD相比，IKD患兒平均發病年齡更小，皮疹、手足硬腫等臨床表現持續時間更長，肛周脫皮、卡疤紅腫中發生率更高，CD3+、CD4/CD8+更異常，發生冠狀動脈損傷的風險更高，對存在以上特點疑似IKD患兒應加強觀察，早期確診并及時干預。