IMRT與VMAT聯合紫杉醇脂質體治療ⅡB～ⅢB期宮頸癌的療效比較

侯惠娟，王國慶，程志霞，王今云

宮頸癌（CC）是婦科常見的惡性腫瘤，相關資料顯示[1]，宮頸癌已成為我國女性生殖系統惡性腫瘤發病率首位。中晚期CC患者已錯過了手術治療的最佳時期，只能通過放療、化療來抑制病情進展，延長患者生命，目前同步放化療已經成為中晚期CC的首選治療方案。容積旋轉調強放療（VMAT）是近年應用于臨床的一種新型放療技術，相較于傳統適形調強放療（IMRT）技術，具有可提高適形程度、降低重要臟器照射計量、縮短治療時間等優點[2]。但以這兩種調強放療技術為基礎的同步化放療方案的臨床療效比較的研究較少。紫杉醇是從紅豆杉中提取的抗腫瘤藥物，紫杉醇脂質體不但增加了紫杉醇的水溶性，而且減少了變態反應的發生率，更加安全可靠[3]。本研究探究了IMRT與VMAT分別聯合紫杉醇脂質體同步治療ⅡB～ⅢB期宮頸癌的效果差異，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取筆者2015年3月～2017年3月收治的69例CC患者，根據患者入院順序編號，采用隨機數字法分成兩組。對照組34例，年齡47～63（53.8±5.2）歲；病程 2～6（3.2±0.5）年；國際婦產科聯盟（FIGO）分期：ⅡB期15例，ⅢA期12例，ⅢB期 7 例。 觀察組 35 例，年齡 45～66（54.2±5.0）歲；病程 2～7（3.4±0.3）年；FIGO 分期：ⅡB 期 16 例，ⅢA期13例，ⅢB期6例，兩組基本資料比較無統計學差異（P＞ 0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準:經病理活檢、宮頸TCT等檢查確診為CC；治療前肝腎功能和血常規檢查顯示無化療禁忌；首次采用放療、化療治療；患者及家屬對本研究知情同意，且自愿參加者，并經醫院倫理委員會批準。排除標準：合并其他惡性腫瘤；伴有肝腎等重要臟器功能障礙精神性、血液系統疾病等患者[4]。

1.3 治療方法 （1）對照組：采用紫杉醇脂質體聯合IMRT方案治療。放療前使用CT機模擬定位，患者取仰臥位，雙手抱頭，自第1腰椎上緣至坐骨結節下，層厚為5 mm，使用放射治療計劃系統（TPS）勾畫臨床靶區（CTV），包括腫瘤原發病灶、宮頸旁組織，依據血管走行確定盆腔淋巴引流區；CTV基礎上，外放0.5 cm形成計劃靶區（PTV），以100%等劑量曲線包繞靶區。采用6 MV-X線直線加速器（山東新華醫療器械股份有限公司，型號：XHA1400）5野等中心照射，外照射量：45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，照射次數控制在25～28次。同時采用紫杉醇脂質體（南京綠葉制藥有限公司；國藥準字2H3030057）單藥化療，劑量為55 mg/m2，溶于葡萄糖液中靜脈滴注，滴注時間控制在3 h，1次/w，連續滴注5次。（2）觀察組:化療方式同對照組，同時采用VMAT方式，CT模擬定位、臨床靶區勾畫系統和照射范圍同對照組，計劃靶體積單次放射劑量為1.8 Gy，共照射28次；三維腔內照射5次，每間隔2 w治療1次；累及器官體積劑量限制標準：膀胱D2 cm≤5.5 Gy，直腸D2 cm≤5 Gy。體外、腔內放射劑量均參照生物等效均衡劑量標準予以疊加。采用VMAT進行輔助治療，以順時針旋轉，初始角度為182°，終止角度為178°，小腸劑量限制為 0.5 Gy/cm3，直腸為 0.6 Gy/cm3，膀胱為60 Gy，股骨頭為50 Gy。

1.4 療效判定標準 療程結束后隨訪3個月，評估臨床療效。參照WHO制定的《實體瘤治療效果判定標準》[5]：完全緩解（CR）：腫瘤病灶消失，且消失維持時間＞4 w；部分緩解（PR）：病灶體積縮?。?0%，無新的病灶出現，維持時間＞4 w；穩定（SD）：病灶體積較治療前縮小≤50%，或原病灶體積增大≤20%；進展（PD）：病灶體積增大＞20%，或有新病灶出現。病灶體積計算：CT掃描后，在CT圖像上勾畫腫瘤靶區，利用軟件自動計算出腫瘤體積。根據治療前后病灶體積計算其變化率。

1.5 觀察指標 分別在治療前和治療后3個月，使用卡氏功能狀態評價量表（KPS）評估患者健康狀況[4]，得分越高，表明健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用；采集患者靜脈血標本，使用電化學發光法測定血清CEA和CA125水平。

1.6 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析，計數資料以頻數和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 治療3個月后，兩組治療總有效率比較無顯著差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組近期療效比較［n(%)］

2.2 兩組治療前后KPS評分及血清CEA和CA125水平比較 治療前，兩組KPS評分及血清CEA和CA125水平均無顯著差異（P＞0.05）；治療后3個月，兩組KPS評分明顯升高，血清CEA和CA125水平明顯降低，且觀察組改善幅度明顯大于對照組（P＜ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后KPS評分及血清CEA和CA125水平比較

3 討論

放化療和手術均是治療婦科惡性腫瘤的主要手段，早期患者可以采用手術切除惡變組織，同時配合其他輔助治療，降低轉移、復發的概率，提高治愈的可能性。相關研究顯示[6]，早期CC患者手術治療配合放療后，超過80%的患者癌細胞轉移風險下降明顯。但是，近年發現，對于中晚期CC患者而言，癌細胞的乏氧范圍明顯擴大，對放療的敏感度下降，因此，同步放化療逐漸成為中晚期CC患者的主要治療方案[7]。

紫杉醇脂質體是一種細胞毒類抗腫瘤藥物，在患者體內能夠促進微管雙聚體裝配，抑制其解聚，阻礙細胞分裂，達到抑制癌細胞生長的目的。紫杉醇脂質體具有水溶性，可以大幅提升網狀內皮系統藥物分布占比，繼而延長有效血藥濃度的保持時間，增強抗癌的效果[8]。本研究結果顯示，觀察組（98.14%）與對照組（91.18%）的近期療效比較無統計學差異，表明兩種調強放療技術聯合紫杉醇脂質體對中晚期CC患者的治療效果類似。

調強放療在治療前借助影像、信息技術對病灶進行準確定位，可提高局部放射量，更高效、徹底地殺滅腫瘤，同時能夠減少臨近正常組織和器官的放射損傷[9-10]。本研究觀察組使用VMAT，其通過單弧/多弧機架旋轉角度以調整光柵形狀和輸出劑量，實現對靶區的精準照射。相較于IMRT的對照組，該種技術在整個治療過程中能夠不斷地對照射劑量、光柵形狀進行調整，隨著機架的移動，可以讓照射劑量分布更加合理和均勻[11]。由此可知，該種調強放療技術對患者正常組織的損傷盡量降到最低，因此，治療后患者機體功能和精神狀態受到的影響較小。從表2數據可見，治療后兩組KPS評分均有所升高，但觀察組升高更顯著，提示患者功能狀態更好。

CEA是腫瘤細胞表面抗原，臨床上多用于消化系統癌癥的檢測，近幾年也開始作為宮頸癌、乳腺癌等婦科癌癥的輔助診斷指標[12-13]。CA125是一種蛋白抗原，約75%的宮頸癌患者CA125水平升高。本研究69例中，48例患者CA125水平顯著升高，占69.6%。本研究結果顯示，觀察組治療后CEA和CA125水平下降幅度均大于對照組，表明VMAT降低患者血清腫瘤標記物的效果更為明顯。

綜上所述，IMRT或VMAT分別聯合紫杉醇脂質體同步治療ⅡB～ⅢB期宮頸癌，在控制病情發展方面效果相似，但是VMAT能更好地改善患者的功能狀態，降低血清腫瘤標記物水平，值得臨床推廣應用。