肺部超聲與CT在兒童社區(qū)獲得性肺炎中的對(duì)比研究

魯 佾，肖貞良，金 梅，魯正榮，賴 華，樊映紅，王 莉,夏萬(wàn)敏

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生院，四川瀘州 646000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院,成都 610019)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是危害人類健康的嚴(yán)重問(wèn)題。WHO最新公布信息表明下呼吸道感染仍然是最致命的感染性疾病，2015年在全世界造成320萬(wàn)人死亡[1]。有研究表明，及時(shí)對(duì)肺炎患者進(jìn)行抗生素治療可改善預(yù)后[2]，因此盡早獲取CAP診斷的臨床證據(jù)至關(guān)重要。肺部超聲(LUS)作為一種非侵入性的、無(wú)射線傷害的床旁檢測(cè)工具被一些研究用于成人和兒童的CAP診斷[3-4]。有研究認(rèn)為L(zhǎng)US可替代胸部X線(CXR)甚至胸部CT輔助診斷CAP[5]。目前有關(guān)LUS診斷CAP的研究中大多以CXR證實(shí)，或者在臨床疑似CAP的病例中進(jìn)行，在CT基礎(chǔ)上診斷CAP進(jìn)行LUS診斷價(jià)值的研究不多，因此本研究以此為目標(biāo)，以胸部CT為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估LUS和CXR的診斷準(zhǔn)確性，并比較LUS和CXR的影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年5月至2016年8月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院呼吸科參照文獻(xiàn)[6]初診為CAP的患者，進(jìn)行了前瞻性診斷性研究?；颊叩呐R床表現(xiàn)可有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音和管狀呼吸音等。應(yīng)用LUS檢查的有669例，其中因臨床需要進(jìn)行了CT檢查的有229例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)在48 h內(nèi)均同時(shí)完成CXR和LUS檢查；(2)CT、LUS及CXR檢查者采用盲法，即檢查者均不知道患者臨床表現(xiàn)，也不知道相互檢查結(jié)果，并承諾互不詢問(wèn)對(duì)方的檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重免疫抑制；(2)CT、LUS和CXR 檢查超過(guò)48 h及檢查者已知其結(jié)果者；(3)新生兒。最終180例患者納入本研究，其中男93例，女87例；年齡1～180個(gè)月，平均(40.00±39.49)個(gè)月。180例患者中105例診斷為CAP(CAP組)，男54例，女51例；年齡(37.53±37.35)個(gè)月。非CAP組75例(急性支氣管炎67例、肺膿腫1例、哮喘6例、囊腺瘤伴感染1例)，男39例，女36例；年齡(42.47±41.64)個(gè)月。兩組患兒性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1CXR檢查 采用GE數(shù)字平板X線攝影系統(tǒng)(Definium 6000)，攝影體位：常規(guī)正側(cè)位(小兒采用仰臥前后位及右側(cè)臥位)。

1.2.2CT檢查 德國(guó)西門子X(jué)線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置SOMATOM Definition AS，攝影體位：在安靜狀態(tài)下取仰臥位。CXR和CT均由專業(yè)放射科醫(yī)師出具報(bào)告。

1.2.3LUS檢查 Philips CX50超聲診斷儀探頭L12-3，探頭頻率3～12 MHz，患兒在安靜狀態(tài)下取仰臥位及俯臥位(必要時(shí)行坐位及側(cè)位以充分暴露胸壁)，在每側(cè)胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為左右前上、前下、腋上、腋下、左右后上、后下共分12區(qū)，探頭從第2肋間隙開始，從上至下，從左向右，沿肋間隙橫向掃查，再旋轉(zhuǎn)探頭90°，縱向掃查，檢查時(shí)間為8～15 min。觀察指標(biāo)：胸膜線、A-線、B-線、支氣管征、肺實(shí)變、胸腔積液、肺滑動(dòng)征等。根據(jù)既往研究，LUS的影像學(xué)表現(xiàn)制訂如下標(biāo)準(zhǔn)：“正?！睘锳-線的存在、正常的肺滑動(dòng)和無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)；“間質(zhì)性改變”為每個(gè)成像區(qū)域存在大于或等于3條B-線；“實(shí)變”為具有或不具有充氣支氣管征的非充氣肺；“胸膜線異?！睘樾啬ぞ€的增厚(>2 mm)，模糊、不規(guī)則、中斷和消失；“胸腔積液”定義為在胸膜腔內(nèi)存在寬度大于3 mm的液體；“其他”為不能歸入任何指定類別的異常[7-8]。CXR/CT影像主要分為正常、實(shí)變、間質(zhì)改變(如磨玻璃樣變)、胸腔積液和其他。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) LUS、CXR/CT若發(fā)現(xiàn)實(shí)變和間質(zhì)變共存的情況記為實(shí)變。診斷性能以靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。計(jì)算公式如下：

靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)

(1)

特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)

(2)

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)

(3)

陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)

(4)

2 結(jié) 果

2.1LUS的檢查結(jié)果 180例患者中105例為CT確診為CAP(58.33%)，75例診斷為非CAP的其他下呼吸道感染(41.67%)。LUS檢查的肺實(shí)變征象在CAP組和非CAP組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；肺泡間質(zhì)綜合征(AIS)征象兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胸膜線異常征象兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，見(jiàn)表1。

表1 LUS的檢查結(jié)果[n(%)]

2.2CAP患者不同影像學(xué)特征結(jié)果比較 LUS以胸膜線異常+B-線/肺實(shí)變的方式診斷CAP有較高靈敏度(96.19%)和特異度(100.00%)。LUS靈敏度高于CXR(92.38%)，但二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.414，P=0.234)。LUS與CT診斷一致性較好(Kappa=0.955,P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3CAP組患者的CT、LUS和CXR影像學(xué)特征比較 在CAP組患者中，肺實(shí)變、間質(zhì)改變、胸腔積液及肺不張3種檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胸膜線異常、支氣管征和淋巴結(jié)腫大3種方法檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CT檢查支氣管擴(kuò)張4例、支氣管/血管畸形9例，LUS和CXR檢查均未發(fā)現(xiàn)，見(jiàn)表3。

表2 CAP患者不同影像學(xué)特征結(jié)果比較

表3 CAP組患者3種影像學(xué)檢查特征比較[n(%),n=105]

3 討 論

下呼吸道感染仍是最常見(jiàn)的感染性疾病，是低收入國(guó)家的第一位死亡原因[1]。有研究表明肺炎患者入院后4 h以內(nèi)進(jìn)行抗生素管理可降低病死率[2]。因此，能否早期準(zhǔn)確地診斷CAP至關(guān)重要。CXR常作為肺炎的初篩手段，但有研究指出CXR有助于發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變，也常有誤診，其診斷準(zhǔn)確率低于CT，在急診科CXR的假陽(yáng)性和假陰性率高達(dá)30%[9]。CT被認(rèn)為是CAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其因?yàn)閮r(jià)格昂貴、不便搬動(dòng)及高于CXR的射線暴露在日常診療中受到限制[10]。孕婦及兒童通常被認(rèn)為應(yīng)盡可能地避免接受放射性檢查，對(duì)他們而言CT和CXR并不是一種安全的檢查方式[11]。LUS作為一個(gè)無(wú)射線傷害的簡(jiǎn)單易重復(fù)的工具，近年來(lái)被一些研究發(fā)現(xiàn)用于診斷CAP，與CXR同樣可靠[12]。

LUS下肺炎的典型征象主要是肺實(shí)變和AIS[5]，多數(shù)研究使用這兩種征象診斷CAP。本研究發(fā)現(xiàn)LUS實(shí)變?cè)\斷CAP的靈敏度、特異度分別為73.33%(77/105)、100.00%(75/75)，有很高的特異度。本研究還發(fā)現(xiàn)LUS間質(zhì)改變?cè)\斷CAP的靈敏度、特異度分別為8.57%(9/105)、80.00%(60/75)，且AIS在CAP組和非CAP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PARLAMENTO等[13]以CT為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)肺炎患者中68.8%的患者出現(xiàn)AIS，而CT陰性的患者中亦有29.4%可見(jiàn)AIS。由于上述情況，一些學(xué)者甚至忽略對(duì)其進(jìn)行研究，僅考慮有肺實(shí)變的情況[14]，但是一項(xiàng)研究以高分辨CT(HRCT)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病在LUS上的B-線數(shù)量有明顯差異(P<0.01)，LUS與HRCT對(duì)于間質(zhì)性肺病的診斷符合率達(dá)到88%[15]，證明了B-線在間質(zhì)性肺病中的價(jià)值。本研究認(rèn)為雖然B-線對(duì)于間質(zhì)性病變存在一定價(jià)值，但不宜單獨(dú)用于診斷CAP，而拋棄間質(zhì)性肺炎僅考慮實(shí)變情況是不可取的。研究中發(fā)現(xiàn)胸膜線在肺部病變時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，且非CAP組中未出現(xiàn)異常，胸膜線異常對(duì)CAP的特異度高達(dá)100%。有文獻(xiàn)報(bào)道診斷CAP的AIS靈敏度為38.4%，特異度為95.5%，胸膜線異常靈敏度為39.3%，特異度為98.5%[16]，與本研究相似。本研究聯(lián)合B-線和胸膜線異常后發(fā)現(xiàn)LUS靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.19%(101/105)、100.00%(75/75)、100.00%(101/101)和94.94%(75/79)，靈敏度優(yōu)于肺實(shí)變的73.33%(77/105)，且靈敏度高于CXR，分別為96.19%(101/105)和92.38%(97/105)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一項(xiàng)有關(guān)LUS對(duì)兒童CAP診斷的Meta分析中得出靈敏度為96%(95%CI:94%～97%)，特異度為93%(95%CI:90%～96%)[4]，本研究得出相似結(jié)果。LUS對(duì)于CAP擁有較高的診斷價(jià)值，且與CT的診斷一致性較好(Kappa=0.955,P<0.01)，但相比需要到檢查室排隊(duì)檢查的CT和CXR相比，ICU醫(yī)師可利用小型超聲設(shè)備進(jìn)行床旁LUS檢查，檢查時(shí)間為10～15 min，能夠極大地縮短檢查時(shí)間，并可避免患者搬運(yùn)和輻射帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

LUS也有不足之處，與CT相比，LUS缺乏直觀的影像學(xué)表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)1例囊腺瘤伴感染病例，LUS不能直觀地表現(xiàn)出此類復(fù)雜情況的圖像，而CXR及CT均能準(zhǔn)確判斷。在實(shí)際操作中LUS也會(huì)受肋骨遮擋影響觀察及病灶遠(yuǎn)離胸膜難以檢測(cè)的問(wèn)題，有研究表明，約8%的肺部病變(未臨近胸膜或位于解剖結(jié)構(gòu)下方)超聲難以探測(cè)[17-18]。本研究局限于兒童患者，缺乏對(duì)成人的效果評(píng)價(jià)及比較。盡管存在上述局限，床旁LUS檢查提供實(shí)時(shí)、低成本、快速圖像的能力可以補(bǔ)充床旁診斷手段局限的不足，在醫(yī)療資源有限的地區(qū)及避免射線暴露的人群可能具有特殊的價(jià)值，也是限制電離輻射暴露的技術(shù)。

綜上所述，LUS是診斷CAP的可靠工具，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值與CT接近，與CT有較好的診斷一致性。